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多部门联动PDCA循环提升多重耐药菌隔离措施依从率方案

一、Plan（计划阶段）：精准定位问题，明确分工目标

（一）多部门联合调研，剖析依从率低的核心原因

院感办牵头：通过近3个月隔离措施执行数据（如接触隔离标识张贴率、手卫生依从率、PPE规范穿戴率）、多重耐药菌交叉感染案例回溯，初步锁定高频问题（如标识遗漏、PPE穿脱不规范、隔离病房资源不足）。

护理部深度参与：组织护士长座谈会、一线护士问卷调研，收集实操痛点（如隔离衣取用不便、忙时手卫生流程简化、对“定植患者是否需隔离”认知模糊）。

医务科协同：梳理医生隔离医嘱开具数据，分析“漏开隔离医嘱”“隔离指征判断偏差”等问题（如部分医生对“多重耐药菌定植”患者未及时下达隔离指令）。

药剂科辅助：提供抗菌药物使用数据，排查“因抗菌药物不合理使用导致耐药菌增多，间接增加隔离执行压力”的关联因素。

（二）设定可量化目标与部门职责清单

核心目标

牵头部门

协同部门

时间节点

接触隔离标识规范张贴率从72%提升至95%以上

院感办

护理部（科室落实）

3个月内

医护人员手卫生依从率从65%提升至85%以上

护理部

院感办（督查）、医务科（医生培训）

3个月内

PPE（手套+隔离衣）规范穿戴率从60%提升至90%以上

护理部

院感办（实操考核）

2个月内

医生隔离医嘱及时开具率从80%提升至98%以上

医务科

院感办（数据提醒）

1个月内

二、Do（执行阶段）：多部门协同落地，强化全流程管控

（一）培训赋能：分层覆盖，聚焦实操

护理部主导实操培训：

针对新护士：开展“隔离措施专项岗前培训”，包含“七步洗手法+PPE穿脱”视频教学、模拟隔离病房场景实操考核（考核不合格不得上岗）。

针对在岗护士：每周科室晨会抽考“隔离标识张贴位置”“污染后PPE脱卸流程”，每月组织跨科室隔离案例复盘（如“某患者未贴隔离标识导致交叉感染”案例分析）。

医务科负责医生培训：

组织“多重耐药菌隔离指征解读会”（邀请院感专家讲解《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》），明确“确诊/疑似感染、定植患者均需执行接触隔离”，并在电子病历系统设置“多重耐药菌阳性”弹窗提醒（开具医嘱时自动提示是否需下达隔离指令）。

院感办统筹全员宣贯：

制作“隔离措施口袋卡”（含手卫生时机、PPE穿戴流程图），发放至所有医护人员；在科室走廊、护士站张贴“隔离执行红线提示”（如“未穿隔离衣不得进入隔离病房”）。

（二）资源保障：消除实操障碍

护理部优化物资管理：

在隔离病房门口、科室治疗车旁增设“隔离物资专用箱”（内置隔离衣、手套、含醇手消毒剂、标识贴），确保“伸手可及”；每日由责任护士检查物资存量，不足时及时补充。

院感办协调空间资源：

对ICU、呼吸科等高发科室，协调增设临时隔离病房（或在普通病房划分“隔离专区”），避免“因无隔离床位导致隔离措施无法落实”的问题；在隔离病房门口安装智能感应灯（未穿隔离衣进入时自动提醒）。

（三）流程优化：建立多部门联动机制

院感办-护理部-医务科数据互通：

院感办每日将“新检出多重耐药菌患者名单”同步至对应科室护士长、管床医生，护士长负责督促标识张贴，医生负责2小时内开具隔离医嘱，未按时执行的由院感办短信提醒。

药剂科-院感办用药协同：

药剂科对“长期使用广谱抗菌药物”的患者进行标记，同步至院感办，由院感办提醒科室加强耐药菌筛查，早发现早隔离，减少后续执行压力。

三、Check（检查阶段）：多维度监测，精准发现偏差

（一）多部门联合督查，确保检查无死角

日常督查（院感办+护理部）：

院感办专员每日随机抽查3-5个科室，重点检查“隔离标识是否规范”“PPE穿戴是否正确”“手卫生执行是否到位”，现场拍照记录，次日在院内办公系统通报问题。

护理部成立“隔离措施自查小组”，护士长每周带领组员自查科室隔离执行情况，填写《隔离措施自查表》，每月汇总至护理部。

专项督查（医务科+院感办）：

医务科每月抽取100份多重耐药菌患者病历，检查“隔离医嘱是否及时开具”“隔离指征判断是否准确”，对漏开医嘱的医生进行单独约谈。

数据监测（多部门共享）：

院感办每周汇总各部门督查数据，生成《多重耐药菌隔离措施依从率周报》，重点对比“目标值与实际值差异”（如手卫生依从率未达85%时，分析是“培训不足”还是“物资短缺”）。

（二）患者与家属反馈：补充检查视角

护理部设计“隔离措施满意度问卷”（含“是否看到隔离标识”“医护人员是否穿隔离衣接触”等问题），由责任护士在患者出院前协助填写，收集非专业视角的执行反馈，避免“医护自查与实际执行脱节”。

四、A