发热病人门诊病历书写.docxVIP

发热病人门诊病历书写

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发热[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有[相关伴随症状，如寒战、头痛、乏力、肌肉酸痛等]。发热前无畏寒、寒战，热退时无大汗淋漓。自发病以来，患者精神状态[描述精神状态，如萎靡、尚可等]，食欲[描述食欲情况，如减退、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如欠佳、正常等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘、腹泻等]。

曾于当地诊所就诊，测体温[具体体温]，给予[具体药物名称及剂量]治疗，症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。发病以来，体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]。

既往史

既往体健，否认[列举常见重大疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等]等病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤、手术史。否认输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。[女性患者需描述月经史：月经初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量[描述月经量情况，如正常、过多、过少等]，色[描述月经颜色，如暗红、鲜红等]，有无血块及痛经。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女体健。]

家族史

父母健在，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神[描述精神状态，如萎靡、尚可等]，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽[描述咽部情况，如充血、无充血等]，扁桃体[描述扁桃体情况，如无肿大、肿大等]。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤[描述语颤情况，如正常、减弱等]，叩诊呈清音，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗糙等]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界[描述心界情况，如无扩大、扩大等]，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如正常、活跃等]。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/mL。

-血生化：肝功能、肾功能、电解质等未见明显异常。

-凝血功能：未见明显异常。

-尿常规：未见明显异常。

-粪便常规：未见明显异常。

-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显渗出影。

-心电图：正常心电图。

初步诊断

1.发热待查：

-感染性发热？

-上呼吸道感染？

-其他部位感染待排除

-非感染性发热？

-自身免疫性疾病待排除

-恶性肿瘤待排除

诊断依据

1.症状：患者以发热为主要表现，体温最高达[X]℃，伴有[相关伴随症状]。

2.体征：目前体格检查未发现明显阳性体征。

3.辅助检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查结果提示可能存在感染，但目前胸部X线片等检查未发现明确感染病灶。

鉴别诊断

1.上呼吸道感染：患者有发热、[相关伴随症状]，需考虑上呼吸道感染可能。但上呼吸道感染多有鼻塞、流涕、咽痛等症状，该患者目前无明显此类症状，需进一步观察病情变化以鉴别。

2.肺炎：肺炎也可引起发热，但多有咳嗽、咳痰、胸痛等症状，胸部X线片或胸部CT多有渗出影。该患者目前胸部X线片未见明显渗出影，可进一步行胸部CT检查以排除。

3.自身免疫性疾病：自