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化脓性鼻窦炎病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复鼻塞、流脓涕伴头痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，以双侧为主，时轻时重，伴流黄脓涕，量较多，不易擤出，同时伴有前额部及面颊部胀痛，晨起时症状较轻，午后逐渐加重。曾于当地诊所就诊，诊断为“鼻窦炎”，给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）及鼻喷药物（具体药物不详）治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。

近[X]天来，患者因受凉后上述症状加重，鼻塞呈持续性，脓涕增多，呈黄绿色，有异味，头痛明显，以眼眶周围及头顶为著，伴有嗅觉减退、头昏、记忆力下降等症状，无发热、咳嗽、咳痰等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“化脓性鼻窦炎”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，注意个人卫生。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.一般情况

-体温：[体温数值]℃

-脉搏：[脉搏数值]次/分

-呼吸：[呼吸数值]次/分

-血压：[血压数值]mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-眼：双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。

-鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，可见大量黄绿色脓性分泌物附着，鼻窦区压痛明显，其中上颌窦区、额窦区及筛窦区压痛均为阳性。

-口：口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，无脓性分泌物附着。

-颈部：双侧对称，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大，气管居中。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。

5.脊柱四肢

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

6.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，淋巴细胞百分比[淋巴细胞百分比数值]%，提示存在感染。

2.C反应蛋白：[C反应蛋白数值]mg/L，高于正常范围，提示炎症反应。

3.鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，考虑化脓性鼻窦炎。

4.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道及鼻窦开口处可见大量脓性分泌物，鼻窦开口堵塞。

十、初步诊断

双侧化脓性鼻窦炎

十一、诊断依据

1.患者有反复鼻塞、流脓涕伴头痛的症状，且症状反复发作，此次因受凉后加重。

2.体格检查发现双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，大量黄绿色脓性分泌物附着，鼻窦区压痛明显。

3.辅助检查结果显示血常规白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，鼻窦CT提示双侧上颌窦、筛窦及额窦内炎症改变，鼻内镜检查可见鼻窦开口堵塞及脓性分泌物。

十二、鉴别诊断

1.鼻腔异物：多有异物塞入鼻腔史，单侧鼻塞，流黏脓涕，有臭味。该患者无异物塞入史，双侧鼻腔均有症状，故可排除。

2.变应性鼻炎：主要表现为鼻痒、打喷嚏、流清水样涕，一般无明