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口腔病历书写范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

一、主诉

右下后牙疼痛3天。

二、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性钝痛，疼痛程度尚可忍受，无明显自发痛加重或缓解因素。曾自行服用“阿莫西林”及“布洛芬”，疼痛稍有缓解，但仍反复发作。近1天来，疼痛略有加重，影响咀嚼，进食冷热食物时疼痛无明显加剧，无夜间痛。

三、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性重大疾病史。否认有药物过敏史。否认有传染病史。口腔内曾于5年前行左上第一磨牙充填治疗，无其他口腔手术及外伤史。

四、家族史

家族中无类似口腔疾病遗传史。

五、口腔检查

1.口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+），全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，龈沟深度约2-3mm。

2.牙列检查

恒牙列，牙列基本整齐，无明显牙列拥挤或稀疏。

3.右下后牙检查

-右下第一磨牙颌面可见一较大龋洞，洞深达牙本质深层，洞内有大量腐质，探诊敏感，冷热诊敏感，去除刺激后疼痛立即消失，叩诊（-），松动度（-）。

-右下第二磨牙远中邻面可见龋坏，龋洞较浅，达牙本质浅层，探诊有轻微酸痛感，冷热诊反应正常，叩诊（-），松动度（-）。

4.其他牙齿检查

全口其他牙齿未见明显龋坏、缺损等异常，但部分牙齿有不同程度的磨耗，切缘及颌面可见磨耗面。

六、辅助检查

1.X线检查

-右下第一磨牙龋坏近髓腔，根尖周组织未见明显异常。

-右下第二磨牙远中邻面龋坏未达髓腔，根尖周组织正常。

2.牙髓活力测试

右下第一磨牙牙髓活力测试反应正常，与对照牙相比无明显差异。

七、诊断

1.右下第一磨牙深龋

依据：右下第一磨牙颌面有较大龋洞，洞深达牙本质深层，探诊敏感，冷热诊敏感，去除刺激后疼痛立即消失，X线显示龋坏近髓腔，牙髓活力测试正常。

2.右下第二磨牙中龋

依据：右下第二磨牙远中邻面龋坏，洞较浅，达牙本质浅层，探诊有轻微酸痛感，冷热诊反应正常，X线显示龋坏未达髓腔。

八、鉴别诊断

1.与可复性牙髓炎鉴别

可复性牙髓炎冷热刺激去除后疼痛持续一段时间才消失，而该患者右下第一磨牙冷热刺激去除后疼痛立即消失，且牙髓活力测试正常，故可排除可复性牙髓炎。

2.与急性牙髓炎鉴别

急性牙髓炎有自发痛、夜间痛、疼痛不能定位等典型症状，该患者无自发痛及夜间痛，疼痛可定位，故可排除急性牙髓炎。

3.与慢性牙髓炎鉴别

慢性牙髓炎一般有长期的冷热刺激痛史，且疼痛程度较深龋重，该患者无此类表现，且牙髓活力测试正常，故可排除慢性牙髓炎。

九、治疗计划

1.右下第一磨牙

-去腐质，若未露髓，行间接盖髓术，观察1-2周，若无症状，行永久充填。

-若去腐过程中露髓，则行根管治疗术。

2.右下第二磨牙

去腐质后直接行充填治疗。

3.全口洁治

去除牙石和软垢，改善口腔卫生状况。

十、治疗过程

1.全口洁治

采用超声波洁牙机对全口牙齿进行洁治，去除牙石和软垢。洁治过程中患者无明显不适，术后给予口腔卫生指导，嘱患者使用正确的刷牙方法，保持口腔清洁。

2.右下第二磨牙充填治疗

-局部麻醉：使用2%利多卡因对右下第二磨牙颊侧牙龈进行局部浸润麻醉，麻醉效果良好。

-去腐质：用牙钻去除右下第二磨牙远中邻面龋坏组织，直至去净腐质，洞底较硬，无明显敏感症状。

-备洞：修整洞形，使洞壁平整，洞缘位于自洁区。

-充填：使用光固化树脂材料对龋洞进行充填，分层固化，恢复牙齿的外形和功能。修整充填体边缘，使其与邻牙接触关系良好，咬合关系正常。

3.右下第一磨牙治疗

-去腐质：使用慢速球钻小心去除右下第一磨牙颌面龋洞内腐质，去腐过程中患者有明显酸痛感，但未露髓。

-间接盖髓：用氢氧化钙盖髓剂覆盖洞底，然后用玻璃离子水门汀暂封窝洞，嘱患者观察1-2周，避免用患牙咀嚼硬物，若出现自发痛、夜间痛等症状及时复诊。

十一、治疗后医嘱

1.全口洁治后，可能会出现牙齿敏感症状，属正常现象，一般1-2周可自行缓解。避免进食过冷、过热、过酸、过甜食物。

2.右下第二磨牙充填治疗后，24小时内避免用患牙咀嚼硬物，以免充填体脱落。

3.右下第一磨牙暂封后，若出现轻微不适，可先观察；若出现自发痛、夜间痛等症状，应及时复诊，可能需行根管治疗。

4.保持口腔卫生，使用正确的刷牙方法，每天早晚刷牙，饭后漱口。建议使用牙线或牙缝刷清洁牙缝。

5.定期进行口腔检查，建议每半年至一年检查一次。

十二、复诊情况

1.患者于1周后复诊，诉右下第一磨牙暂封后无明显不适。检查发现暂封物完整，叩诊（-），去除暂封物，患者无明显疼痛，牙髓活力测试正常