儿科完整病历模板.docxVIP

儿科完整病历模板

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

出生地：[具体出生地]

婚姻状况：未提及（儿科患者一般不涉及）

职业：无（儿科患者无职业）

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：[陈述者姓名，一般为监护人]

可靠程度：可靠

主诉

[主要症状及持续时间]，如“发热伴咳嗽3天”。

现病史

患儿于[具体时间]，无明显诱因（或明确诱因，如“着凉后”等）出现[首发症状]，如发热，体温最高达[具体体温值]℃，热型（如稽留热、弛张热、间歇热等，若不明确可描述为“体温波动于[范围]℃”），伴[伴随症状]，如咳嗽，为[咳嗽性质，如干咳、咳痰，若咳痰需描述痰的性状，如白色黏痰、黄色脓痰等]，程度（如轻咳、剧烈咳嗽等），频率（如阵发性、持续性等），有无喘息、气促等表现。

发病以来，患儿精神状态[描述，如“精神稍差”“精神萎靡”等]，食欲[描述，如“食欲减退”“纳可”等]，睡眠[描述，如“睡眠欠安”“睡眠可”等]，大小便情况[描述，如“大便正常，小便量可”“大便稀，每日[X]次，小便量少”等]。

曾于当地诊所（或医院）就诊，行[检查项目，如血常规等]检查，结果提示[具体结果，如“白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高”等]，给予[治疗措施，如“头孢克洛颗粒口服、布洛芬混悬液退热”等]治疗，症状[缓解情况，如“稍缓解”“无明显改善”等]。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[初步诊断]收入院。

既往史

既往体健（或有相关疾病史，如“既往有哮喘病史2年，曾于[具体医院]诊断明确，规律使用[具体药物]治疗，病情控制可”等），否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，按计划接种疫苗（或描述疫苗接种情况，如“卡介苗、乙肝疫苗已接种，其余疫苗未按时接种”等）。

个人史

1.出生史：患儿为[胎次]胎[产次]产，足月（或早产、过期产等）顺产（或剖宫产等），出生体重[具体体重]kg，出生时哭声响亮，Apgar评分[具体评分]分，无窒息、抢救史。

2.喂养史：[喂养方式，如母乳喂养、人工喂养、混合喂养等]，母乳喂养[持续时间]，何时添加辅食（如“于4个月时开始添加米粉等辅食”），目前饮食情况（如“现正常普食，饮食均衡”等）。

3.生长发育史：患儿体格发育与同龄人相比[描述，如“大致正常”“稍落后”等]，运动发育[描述，如“3个月会抬头，6个月会独坐，1岁会走路”等]，语言发育[描述，如“能说简单的词语，如爸爸、妈妈”等]。

4.预防接种史：同既往史中疫苗接种情况描述。

家族史

父母体健（或描述父母健康状况，如“父亲患有高血压病5年，母亲体健”等），非近亲婚配，家族中无遗传性、先天性疾病史（或有相关疾病家族史，如“家族中有哮喘患者”等）。

体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃

脉搏：[具体次数]次/分

呼吸：[具体次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg（儿童根据年龄有相应的正常范围）

2.一般情况

发育：[描述，如“发育正常”“发育迟缓”等]

营养：[描述，如“营养中等”“营养不良”等]

神志：[描述，如“神志清楚”“嗜睡”等]

精神：[描述，如“精神可”“精神萎靡”等]

面容：[描述，如“急性病容”“慢性病容”等]

体位：[描述，如“自动体位”“被动体位”等]

步态：[描述，如“步态正常”“蹒跚步态”等]

查体合作程度：[描述，如“合作”“不合作，需安抚”等]

3.皮肤、黏膜

皮肤色泽：[描述，如“皮肤红润”“皮肤苍白”等]

弹性：[描述，如“皮肤弹性可”“皮肤弹性差”等]

有无皮疹、出血点：[描述，如“未见皮疹及出血点”“躯干可见散在红色斑丘疹”等]

有无水肿：[描述，如“无水肿”“双下肢轻度凹陷性水肿”等]

毛发分布：[描述，如“毛发分布正常”“毛发稀疏”等]

皮下结节：[描述，如“未触及皮下结节”“双侧颈部可触及数个黄豆大小皮下结节，质软，活动度可，无压痛”等]

4.淋巴结

全身浅表淋巴结：[描述，如“未触及肿大淋巴结”“双侧颈部、腋窝可触及肿大淋巴结，最大者约[大小]cm，质韧，活动度可，无压痛”等]

5.头部及其器官

头颅：大小、形态正常（或描述异常情况，如“头颅增大，前囟未闭，约[大小]cm”等），头发[描述，如“乌黑发亮”“枯黄稀疏”等]。

眼：眼睑无浮肿（或有浮肿等异常情况），结膜[描述，如“无充血”“充血明显”等]，巩膜无黄染，角膜透明，双侧