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儿科病历模板

一、一般项目

患儿姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

家长姓名：[父亲/母亲姓名]

家长职业：[具体职业]

家庭住址：[详细地址]

联系电话：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患儿家长/监护人]

可靠程度：可靠

二、主诉

[主要症状及持续时间]，如“发热伴咳嗽3天”。主诉应简洁明了，突出主要问题，一般不超过20字。

三、现病史

患儿于[具体时间]，无明显诱因或在[明确诱因，如受凉、接触感冒患者等]情况下，开始出现[首发症状]，如发热，体温最高达[具体度数]，热型[稽留热、弛张热、间歇热等，若不明确可描述为“不规则发热”]，伴[伴随症状，如寒战、头痛、乏力等]。

[具体时间]后，逐渐出现[新出现的症状]，如咳嗽，为[咳嗽性质，如干咳、有痰咳嗽]，咳痰为[痰的性状，如白色黏痰、黄色脓痰等]，量[多少]，[有无其他伴随情况，如咳嗽是否在夜间加重、是否伴有喘息等]。

期间曾在[就诊地点]就诊，行[相关检查项目，如血常规、胸片等]，结果提示[具体检查结果]，给予[具体治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]治疗，治疗后[症状改善情况，如体温有所下降、咳嗽减轻等或无明显改善]。

目前患儿仍有[目前存在的主要症状]，精神[状态，如精神可、萎靡等]，食欲[情况，如食欲正常、减退等]，睡眠[情况，如睡眠安稳、易惊醒等]，大小便[情况，如大便正常、便秘或腹泻，小便量、颜色等]。

四、既往史

1.既往健康状况：平素体质[好/一般/差]，是否经常患病。

2.既往疾病史：是否患过[常见儿科疾病，如肺炎、腹泻病、手足口病等]，患病时间、治疗情况及恢复情况。例如，曾于[具体时间]患肺炎，在[医院名称]住院治疗，给予[具体治疗措施]后痊愈。

3.传染病史：是否患过[法定传染病，如麻疹、水痘等]，有无传染病接触史。

4.过敏史：是否有药物（如青霉素、头孢菌素等）、食物（如牛奶、鸡蛋等）或其他物质过敏史，过敏表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。

5.外伤手术史：是否有外伤史、手术史，外伤及手术时间、原因、手术名称及术后恢复情况。

五、个人史

1.出生史：患儿为[第几胎第几产]，母亲孕期[是否有异常情况，如妊娠期高血压、糖尿病等]，足月顺产/早产/剖宫产，出生体重[具体体重]，出生时有无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，母乳喂养持续时间，添加辅食时间及种类，目前饮食情况。

3.生长发育史：

体格发育：何时能抬头、翻身、坐、爬、站、走，出牙时间及顺序。

智力发育：语言、认知、社交等能力的发育情况，如何时开始咿呀学语、能叫爸爸妈妈，能否与他人进行简单互动等。

4.预防接种史：按计划接种疫苗情况，是否有漏种疫苗，是否有接种疫苗后不良反应。

六、家族史

1.家族遗传病史：家族中是否有遗传性疾病，如先天性心脏病、血友病、遗传性代谢病等，患病亲属与患儿的关系及病情。

2.家族传染病史：家族中是否有传染病患者，如肺结核等，接触情况。

3.父母健康状况：父母是否患有[常见疾病，如高血压、糖尿病等]。

七、体格检查

1.一般状况

体温：[具体度数]℃（测量方式，如腋温、肛温等）

脉搏：[具体次数]/分

呼吸：[具体次数]/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg（适用于年龄较大儿童）

体重：[具体体重]kg

身高：[具体身高]cm

精神状态：精神[状态描述，如清醒、嗜睡、烦躁等]，面容[正常/痛苦/潮红等]，营养[良好/中等/不良]，发育[正常/落后/超前]，自动/被动/强迫体位，步态[正常/异常]。

2.皮肤黏膜

皮肤：色泽[正常/苍白/潮红等]，弹性[好/差]，有无皮疹（皮疹形态、分布、颜色等）、出血点、瘀斑、黄疸、水肿等。

黏膜：口唇[红润/苍白/发绀等]，口腔黏膜[光滑/有溃疡等]，咽部[充血/正常]，扁桃体[大小、有无肿大、充血、分泌物等]。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结是否肿大，若肿大，描述其部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。

4.头部及其器官

头颅：大小、形态[正常/异常]，囟门（未闭者描述大小、张力等），头发[浓密/稀疏、色泽等]。

眼：眼睑[正常/水肿等]，结膜[充血/正常]，巩膜[有无黄染]，瞳孔（大小、形状、对光反射等）。

耳：外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。

鼻：有无鼻翼扇动，鼻腔有无分泌物、阻塞等。

5.颈部：颈部[软/抵抗]，气管[居中/偏移]，甲状腺[正常/肿大等]，颈静脉[充盈/正常]。

6.胸部