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中医外科护理病历书写范文

患者姓名：张三性别：男年龄：56岁职业：退休工人婚姻状况：已婚民族：汉籍贯：XX省XX市入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日发病节气：XX病史陈述者：患者本人

一、主诉

右下肢红肿热痛伴破溃流脓1月余。

二、现病史

患者于1月前无明显诱因出现右下肢小腿处红肿热痛，初起时范围较小，自行涂抹“消肿止痛药膏”，症状未缓解，且红肿范围逐渐扩大。约1周后，局部皮肤破溃，有黄色脓性分泌物渗出，伴有发热，体温最高达38.5℃，自行服用“退烧药”（具体不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。近1个月来，右下肢疼痛加重，行走困难，为求进一步诊治遂来我院，门诊以“右下肢丹毒并溃疡”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常。

三、既往史

有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟30年，20支/日，饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约100ml。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、中医望、闻、问、切诊

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，形体适中，右下肢小腿处大片红肿，边界尚清，局部皮肤破溃，有黄色脓性分泌物，周围皮肤可见散在水疱。舌淡红，苔黄腻。

闻诊：语言清晰，气息平稳，未闻及异常气味。

问诊：自觉右下肢灼热疼痛，口渴不欲饮，纳差，眠差。

切诊：右下肢皮温升高，触痛明显，右侧足背动脉搏动可触及。脉弦数。

七、体格检查

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

3.专科检查：右下肢小腿处大片红肿，范围约15cm×10cm，边界尚清，局部皮肤破溃，有黄色脓性分泌物，周围皮肤可见散在水疱，皮温升高，触痛明显。右侧足背动脉搏动可触及。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

2.C反应蛋白：50mg/L。

3.分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长。

九、中医诊断

疾病诊断：丹毒（湿热毒蕴证）

证候诊断：湿热毒蕴，气血瘀滞。

十、西医诊断

1.右下肢丹毒并溃疡

2.高血压病2级，中危

十一、护理评估

1.健康史：患者有高血压病史，近期右下肢出现红肿热痛伴破溃流脓。

2.身体状况：体温升高，右下肢局部红肿、破溃、流脓，疼痛明显，影响睡眠和食欲。

3.心理社会状况：患者因疾病影响生活质量，且担心预后，表现出焦虑情绪。

4.中医护理评估：根据望、闻、问、切诊，患者存在湿热毒蕴、气血瘀滞的证候。

十二、护理目标

1.患者体温恢复正常，右下肢红肿热痛症状减轻，溃疡面逐渐愈合。

2.患者血压控制在正常范围。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者掌握相关疾病的护理知识和康复方法。

十三、护理措施

（一）生活起居护理

1.病室环境：保持病室安静、整洁、空气流通，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

2.休息与活动：嘱患者卧床休息，抬高右下肢30°-40°，以促进静脉回流，减轻肿胀。避免右下肢受压和摩擦，防止水疱破裂。

3.皮肤护理：保持右下肢皮肤清洁干燥，定期更换伤口敷料。换药时严格遵守无菌操作原则，观察伤口分泌物的量、颜色、性质及伤口愈合情况。

（二）饮食护理

1.饮食原则：给予清淡、易消化、富含营养的饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

2.食疗方：可选用赤小豆粥（赤小豆30g、大米100g，加水煮粥）、冬瓜汤（冬瓜200g，加水煮汤）等，以清热利湿。

（三）用药护理

1.中药汤剂：遵医嘱给予清热解毒、利湿化瘀的中药汤剂口服，每日一剂，分两次温服。服药后观察患者的反应及症状改善情况。

2.西药：遵医嘱给予抗生素静脉滴注，注意观察药物的不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等。

（四）病情观察

1.生命体征：密切