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超声科院感自查问题及整改措施记录

一、感控管理体系方面

1.问题发现

在本次院感自查中，发现超声科在感控管理体系上存在一些明显漏洞。感控小组的职责划分不够清晰明确，虽然设立了感控小组，但部分成员不清楚自己在日常感控工作中的具体任务和职责范围，导致在遇到问题时相互推诿。例如，在超声探头清洁消毒环节出现问题时，小组内成员对于谁应该负责进一步核查和整改意见的提出存在分歧。

同时，感控制度的更新不够及时，未能紧跟国家和医院最新的感控标准和要求。现有的部分制度还是多年前制定的，对于一些新出现的病原体防控以及新的消毒技术和方法没有涉及，无法满足当前的感控工作实际需求。

另外，感控培训计划缺乏系统性和针对性。培训内容多为泛泛而谈，没有结合超声科的实际工作特点进行深入讲解。培训方式单一，以集中授课为主，缺乏实践操作环节和案例分析，导致培训效果不佳，医护人员对感控知识的掌握不够扎实。

2.整改措施

针对感控小组职责不清的问题，重新梳理并明确小组成员的职责，制定详细的职责说明书。明确每个成员在日常感控检查、消毒监测、人员培训等方面的具体任务，建立责任追究制度。例如，指定专人负责超声探头消毒效果的定期监测，并要求其做好详细记录，一旦出现问题能够追溯到具体责任人。

对于感控制度更新不及时的情况，安排专人负责关注国家和医院的感控政策和标准变化，每季度对科室的感控制度进行一次全面梳理和更新。邀请医院感染管理科的专家对新制度进行解读和培训，确保全体医护人员了解并掌握最新的感控要求。

在感控培训方面，制定系统且有针对性的培训计划。根据超声科的工作流程和常见感染风险点，编写专门的培训教材。采用多样化的培训方式，除了集中授课外，增加现场演示、模拟操作、案例分析等环节。例如，定期组织医护人员进行超声探头消毒的实际操作演练，通过现场指导和纠错，提高他们的操作技能。同时，建立培训考核机制，对培训效果进行评估，对于考核不通过的人员进行补考和再次培训。

二、环境清洁与消毒方面

1.问题发现

超声检查室的环境清洁存在不彻底的情况。地面、桌面等表面虽然每天进行清洁，但仍能发现灰尘和污渍残留。特别是检查床的缝隙和边缘处，容易藏污纳垢，清洁难度较大，经常被忽视。

消毒方法和消毒剂的使用也存在不规范的问题。部分医护人员在使用消毒剂时，没有按照正确的浓度配比进行配制，导致消毒效果不佳。例如，在对超声探头进行消毒时，有时会因为消毒剂浓度过低而无法有效杀灭病原体。而且，消毒剂的更换不及时，长期使用同一瓶消毒剂，容易滋生细菌。

空气消毒方面，超声检查室的通风情况不理想，部分房间的通风设备老化，通风效果差，空气流通不畅。在人员密集的时间段，室内空气混浊，可能增加交叉感染的风险。

2.整改措施

加强环境清洁的管理，制定详细的清洁标准和流程。明确各区域的清洁责任人，要求他们按照标准进行清洁操作。增加对检查床缝隙和边缘等卫生死角的清洁频次，使用专门的清洁工具进行清理。例如，配备缝隙清洁刷，定期对检查床进行深度清洁。

规范消毒剂的使用，组织医护人员学习消毒剂的正确使用方法和浓度配比。在检查室张贴消毒剂使用说明和配比表，提醒医护人员严格按照要求进行操作。同时，建立消毒剂更换制度，规定消毒剂的使用期限，定期更换消毒剂，确保其有效性。

针对空气消毒问题，对通风设备进行全面检查和维护，及时更换老化的通风设备。增加空气净化设备的配备，如空气净化器和紫外线消毒灯。根据检查室的使用情况，合理安排空气消毒时间。例如，在每次检查结束后，开启紫外线消毒灯进行空气消毒30分钟以上，确保室内空气质量符合感控要求。

三、医疗器械与物品管理方面

1.问题发现

超声探头的清洁消毒管理存在漏洞。部分探头在使用后没有及时进行初步清洁，导致污染物干涸，增加了后续消毒的难度。而且，探头的消毒流程不够规范，有时只进行了简单的擦拭，没有按照规定的消毒步骤进行操作。例如，对于一些需要浸泡消毒的探头，浸泡时间不足，无法达到彻底消毒的效果。

超声耦合剂的使用也存在卫生隐患。耦合剂的瓶口容易被污染，在取用过程中，可能会将外界的细菌带入瓶内。而且，部分耦合剂开启后使用时间过长，没有按照规定的有效期进行更换，容易滋生细菌。

另外，一次性使用的医疗器械和物品的管理不够严格。有时会出现重复使用一次性探头套、检查巾等情况，这无疑增加了交叉感染的风险。

2.整改措施

加强超声探头的清洁消毒管理，制定严格的探头清洁消毒流程。要求医护人员在使用探头后立即进行初步清洁，去除表面的污染物。然后按照规定的消毒步骤进行操作，确保消毒时间和消毒剂浓度符合要求。建立探头消毒记录制度，对每个探头的消毒时间、消毒剂使用情况等进行详细记录，便于追溯和管理。

对于超声耦合剂，采用独立包装的耦合剂，减少瓶口污染的风险。同时，规定耦合剂开启后的使用期限，一旦超过期限，立