蛋白尿诊疗指南.docxVIP

蛋白尿诊疗指南

蛋白尿的定义与分类

蛋白尿是指尿液中蛋白质含量超过正常范围。正常情况下，人体尿液中仅含有极少量的蛋白质，一般24小时尿蛋白定量不超过150mg。当尿蛋白含量持续超过这个界限时，即可诊断为蛋白尿。

根据蛋白尿的发生机制和临床特点，可将其分为以下几类：

1.生理性蛋白尿

-功能性蛋白尿：常见于剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张等情况。这些因素可使肾血管痉挛或充血，导致肾小球滤过膜通透性增加，从而使蛋白质滤出增多。一般为暂时性蛋白尿，诱因去除后，蛋白尿可迅速消失。

-体位性蛋白尿：多见于青少年，直立位时出现蛋白尿，卧位时消失。其发生机制可能与直立位时肾移位、肾静脉受压等因素有关。通常蛋白尿程度较轻，预后良好，但需要长期随访，以排除可能存在的肾脏疾病。

2.病理性蛋白尿

-肾小球性蛋白尿：是最常见的病理性蛋白尿类型。由于肾小球滤过膜受损，导致其对蛋白质的滤过屏障功能减弱，使血浆蛋白（主要是白蛋白）大量滤出到尿液中。根据滤过膜损伤的程度和蛋白尿的成分，可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿以白蛋白为主，提示肾小球滤过膜的电荷屏障受损；非选择性蛋白尿则除白蛋白外，还含有较大分子的球蛋白等，提示肾小球滤过膜的结构和功能严重受损。

-肾小管性蛋白尿：是由于肾小管重吸收功能障碍，使原本经肾小球滤过的小分子蛋白质（如β2-微球蛋白、溶菌酶等）不能被充分重吸收，而从尿液中排出。常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、药物性肾损伤等肾小管疾病。

-混合性蛋白尿：同时存在肾小球和肾小管损伤时，可产生混合性蛋白尿。此时尿液中既有大分子的白蛋白等，又有小分子的β2-微球蛋白等。

-溢出性蛋白尿：由于血液中某些异常蛋白质（如多发性骨髓瘤患者的本周蛋白、急性溶血性疾病的血红蛋白等）增多，超过了肾小管的重吸收能力，这些异常蛋白质便从尿液中排出。

蛋白尿的诊断

1.病史采集

-一般情况：详细询问患者的年龄、性别、职业、家族史等。某些肾脏疾病具有遗传倾向，如遗传性肾炎等，家族史的询问有助于诊断。

-现病史：了解患者蛋白尿的发现时间、持续时间、程度变化等。同时，询问是否伴有其他症状，如水肿、高血压、血尿、尿频、尿急、尿痛等。水肿的部位、程度和发生发展情况对判断病情有重要意义，如晨起眼睑水肿常见于肾小球疾病，而下肢水肿可能与心力衰竭、下肢静脉回流障碍等有关。

-既往史：了解患者既往是否有肾脏疾病、糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等疾病史。这些疾病均可导致肾脏损伤，引起蛋白尿。例如，糖尿病患者长期血糖控制不佳，可并发糖尿病肾病，出现蛋白尿。

-用药史：询问患者近期是否使用过可能导致肾损伤的药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等。药物性肾损伤是引起蛋白尿的常见原因之一。

2.体格检查

-生命体征：测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。高血压是肾脏疾病常见的并发症之一，持续的高血压可加重肾脏损伤，因此准确测量血压对于评估病情至关重要。

-水肿情况：检查患者是否有水肿，注意水肿的部位、程度和性质。轻度水肿可仅表现为眼睑或下肢轻度凹陷性水肿，严重水肿可波及全身，甚至出现胸水、腹水等。

-肾脏检查：触诊肾脏的大小、形态、质地等，检查肾区是否有压痛、叩击痛。肾区叩击痛阳性常见于肾盂肾炎、肾结石等疾病。

-其他检查：检查患者的眼底、心脏、肝脏等器官，了解是否存在其他并发症。例如，糖尿病患者可出现糖尿病视网膜病变，眼底检查有助于发现早期病变。

3.实验室检查

-尿液检查

-尿常规：是最基本的尿液检查项目，可检测尿液中的蛋白质、红细胞、白细胞、管型等。尿蛋白定性试验可初步判断是否存在蛋白尿，常用的方法有试纸法、磺基水杨酸法等。尿蛋白定性结果用“+”表示，“+”越多，提示尿蛋白含量越高。

-24小时尿蛋白定量：是诊断蛋白尿的重要指标，可准确测量24小时尿液中蛋白质的含量。留取24小时尿液时，应注意准确记录尿液总量，并将尿液充分混匀后取适量送检。

-尿蛋白电泳：可分析尿液中蛋白质的成分，有助于判断蛋白尿的类型。例如，选择性蛋白尿以白蛋白为主，非选择性蛋白尿则含有多种大分子蛋白质。

-尿微量白蛋白检测：对于早期肾脏损伤的诊断有重要意义。在糖尿病肾病、高血压肾病等疾病的早期，可先出现尿微量白蛋白升高，随后才发展为显性蛋白尿。

-血液检查

-肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮、尿酸等指标，可评估肾脏的功能状态。血肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损，但在肾功能早期受损时，这两项指标可能正常，因此需要结合其他检查综合判断。