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肿瘤患者静脉血栓防治指南

一、肿瘤患者静脉血栓概述

肿瘤患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。肿瘤与VTE之间存在着复杂的相互关系。一方面，肿瘤细胞可以通过多种机制激活凝血系统，导致血液高凝状态。肿瘤细胞能够直接分泌促凝物质，如组织因子，它可以启动外源性凝血途径，促进血栓形成。此外，肿瘤细胞还能诱导血小板活化和聚集，进一步增加血栓形成的风险。

另一方面，VTE对肿瘤患者的预后产生不良影响。VTE可导致患者住院时间延长、医疗费用增加，严重的PTE甚至可能危及生命。同时，VTE还可能影响肿瘤的治疗进程，导致化疗、放疗等治疗方案的延迟或中断，从而影响肿瘤的治疗效果。

二、肿瘤患者静脉血栓的危险因素

（一）患者自身因素

1.年龄：随着年龄的增长，机体的生理功能逐渐衰退，血管壁弹性降低，凝血和纤溶系统的平衡失调。老年肿瘤患者的静脉血栓发生率明显高于年轻患者。研究表明，年龄每增加10岁，VTE的发生风险增加约2倍。

2.性别：一般认为，女性在使用激素替代治疗、妊娠或口服避孕药等情况下，VTE的发生风险相对较高。在肿瘤患者中，女性乳腺癌患者由于内分泌治疗等因素，VTE风险也可能有所增加。

3.基础疾病：合并有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的肿瘤患者，其血管内皮细胞功能受损，血液黏稠度增加，进一步加重了血液高凝状态，从而增加了VTE的发生风险。例如，糖尿病患者的微血管病变和血小板功能异常，使得血栓形成的可能性增大。

4.遗传因素：某些遗传性凝血因子异常，如因子VLeiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，可导致机体的抗凝机制缺陷，使肿瘤患者更容易发生VTE。家族中有VTE病史的肿瘤患者，其自身发生VTE的风险也相对较高。

（二）肿瘤相关因素

1.肿瘤类型：不同类型的肿瘤VTE发生风险不同。胰腺癌、肺癌、脑癌、卵巢癌、结直肠癌等是VTE发生的高危肿瘤。例如，胰腺癌患者由于肿瘤细胞分泌大量的促凝物质，其VTE发生率可高达20%-30%。

2.肿瘤分期：晚期肿瘤患者由于肿瘤负荷大、身体机能差，更容易出现血液高凝状态和血管受压等情况，VTE的发生风险明显高于早期肿瘤患者。有研究显示，晚期肺癌患者VTE的发生率是早期患者的3-5倍。

3.肿瘤治疗：手术、化疗、放疗、靶向治疗等肿瘤治疗手段均可增加VTE的发生风险。手术创伤可导致血管内皮损伤、组织因子释放和血小板活化，术后患者长时间卧床制动也进一步增加了血栓形成的机会。化疗药物可损伤血管内皮细胞，影响凝血和纤溶系统的平衡，同时还可能导致患者恶心、呕吐、脱水等，使血液黏稠度增加。放疗可引起局部血管纤维化和狭窄，影响血液回流，增加血栓形成的可能性。靶向治疗药物虽然在肿瘤治疗中取得了较好的疗效，但部分药物也可能增加VTE的发生风险，如抗血管生成靶向药物可导致血管内皮细胞功能异常。

三、肿瘤患者静脉血栓的临床表现

（一）深静脉血栓形成（DVT）

1.症状：下肢DVT最为常见，患者可出现患肢肿胀、疼痛、沉重感，活动后症状加重，抬高患肢可有所缓解。部分患者还可能伴有发热、乏力等全身症状。少数患者可能没有明显的症状，容易被漏诊。

2.体征：患肢周径增粗，比对侧肢体增粗2cm以上有临床意义。皮肤温度升高，可伴有浅静脉扩张。Homans征（足背屈时小腿后方疼痛）和Neuhof征（压迫小腿后方引起疼痛）阳性，但这些体征的特异性不高。

（二）肺血栓栓塞症（PTE）

1.症状：PTE的症状缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。呼吸困难是最常见的症状，可表现为突发的气短、气促，活动后加重。胸痛多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。咯血通常为少量咯血，大咯血较为少见。晕厥提示病情严重，可能是由于大块血栓阻塞肺动脉导致心输出量急剧下降所致。

2.体征：呼吸急促是最常见的体征，心率增快，可出现发绀。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。部分患者可出现颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等右心衰竭的表现。

四、肿瘤患者静脉血栓的诊断

（一）临床评估

对于肿瘤患者，应详细询问病史，了解患者的症状、基础疾病、肿瘤类型和治疗情况等。进行全面的体格检查，重点检查下肢有无肿胀、压痛等DVT的体征，以及有无呼吸急促、胸痛等PTE的表现。同时，使用临床评估量表，如Wells评分，对患者发生VTE的可能性进行初步评估。

（二）实验室检查

1.D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，D-二聚体升高提示体内存在凝血和纤溶激活。在肿瘤患者中，D-二聚体升高的特异性较低，但阴性结