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肿瘤科会诊病历书写模板范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

一、会诊目的

明确患者目前肿瘤病情状况，评估进一步治疗方案的可行性及安全性，为后续治疗提供专业的肿瘤科建议。

二、现病史

患者于[具体时间]因“[主要症状表现]”入住本科。入院前[具体时长]，患者自觉[最初出现的症状]，未予重视。后症状逐渐加重，[列举症状发展过程及变化]，遂至我院就诊。门诊行相关检查后以“[初步诊断疾病名称]”收入本科。

入院后完善各项检查，生命体征基本平稳，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。患者精神状态[描述精神状态，如一般、较差等]，食欲[描述食欲情况，如欠佳、尚可等]，睡眠[描述睡眠状况，如一般、差等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘等]。目前主要症状为[详细描述当前主要症状]，程度[描述症状程度，如轻度、中度等]，持续时间[具体时长]。

三、既往史

患者既往有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，分别采取[描述既往疾病的治疗方式，如药物治疗，具体药物名称、剂量等]，病情控制情况[描述控制情况，如稳定、不稳定等]。否认[列举常见重大疾病，如冠心病、肝炎等]病史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

四、个人史

生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。[如有特殊职业、生活习惯等情况进行描述，如从事化工行业工作10年等]

五、家族史

家族中[描述家族成员中是否有类似疾病史，如父亲曾患肺癌等]，[若有其他遗传相关疾病情况也进行描述]。

六、体格检查

-一般情况：发育正常，营养[描述营养状况，如中等、不良等]，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

-实验室检查

-血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血小板[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[具体数值]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[具体数值]U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）[具体数值]U/ml等（根据实际检查项目列举）。

-影像学检查

-胸部CT：[详细描述胸部CT检查所见，如肺部可见一大小约[具体尺寸]cm的占位性病变，边缘不规则，有分叶、毛刺征等]。

-腹部超声：[描述腹部超声检查结果，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器的情况，有无占位性病变等]。

-全身骨显像：[描述骨显像结果，如全身骨骼未见明显异常放射性浓聚或稀疏区等]。

-其他：[如有其他影像学检查，如头颅MRI、PET-CT等，进行详细描述检查结果]。

八、初步诊断

1.[主要肿瘤疾病诊断名称，如肺癌伴纵隔淋巴结转移]

2.[合并的其他疾病诊断，如高血压病2级，高危组等]

九、会诊意见

-病情评估

-根据患者目前的临床表现、辅助检查结果，考虑[主要肿瘤疾病]诊断明确。肿瘤分期为[具体分期，如T