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超声波检查申请单及知情同意书

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

联系方式：[手机号码]

家庭住址：[详细家庭住址]

就诊信息

就诊科室：[具体科室]

门诊号：[具体号码]

住院号（若住院）：[具体号码]

入院日期（若住院）：[具体年月日]

床号（若住院）：[具体床号]

临床诊断

[详细临床诊断内容，如初步怀疑的疾病，如甲状腺结节待查、胆囊炎可能等。需包含医生根据患者症状、体征及初步检查得出的判断。例如：患者因上腹部疼痛伴恶心、呕吐2天入院，初步临床诊断为急性胆囊炎。医生应详细描述症状的特点，如疼痛的部位、性质（隐痛、绞痛、胀痛等）、发作频率、持续时间等，以及相关伴随症状，如是否有发热、黄疸等。对于可能存在多种疾病可能的情况，应逐一列出并说明可能性大小。]

申请检查项目

[明确申请的超声波检查具体项目，如腹部超声、妇产科超声、心血管超声等。若为特定部位的详细检查，需具体说明，如肝脏超声检查、双侧乳腺超声检查等。例如：申请妇产科超声检查，了解胎儿的发育情况、胎盘位置及羊水情况等。需对申请检查的目的进行详细说明，以便超声科医生更好地进行检查和诊断。]

检查目的

[详细阐述申请该超声波检查的目的，比如通过检查确定病变的位置、大小、形态、性质等。如果是用于病情监测，需说明监测的具体指标和时间节点。例如：通过腹部超声检查确定肝脏占位性病变的具体位置、大小及与周围组织的关系，为后续治疗方案的制定提供依据。对于怀疑有血管病变的患者，检查目的可能是评估血管的内径、血流速度、有无狭窄或血栓形成等。]

既往史

[记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、手术史、外伤史、输血史等。对于慢性疾病，需说明患病时间、治疗情况及目前的控制状态。例如：患者有高血压病史10年，一直规律服用降压药物，血压控制在正常范围内；有阑尾切除手术史5年，术后恢复良好。详细的既往史有助于超声科医生综合判断患者的病情，避免漏诊或误诊。]

过敏史

[询问患者是否有药物过敏史、食物过敏史等，记录过敏的具体药物或食物名称以及过敏反应的表现。如患者对青霉素过敏，用药后曾出现皮疹、瘙痒等症状。了解过敏史对于超声检查过程中可能需要使用的造影剂等药物的选择至关重要，以避免发生过敏反应。]

家族史

[了解患者家族中是否有遗传性疾病或与本次疾病相关的疾病史。例如：家族中有多位亲属患有糖尿病，提示患者可能存在遗传易感性。详细的家族史可以为疾病的诊断和治疗提供重要的参考信息，尤其是对于一些遗传性疾病的筛查和预防。]

实验室及其他检查结果

[列出近期的实验室检查结果，如血常规、生化检查、凝血功能等，以及其他影像学检查结果，如X线、CT、MRI等。对于重要的检查结果，需记录具体的数值和检查时间。例如：血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示可能存在感染；CT检查发现肺部有结节影，本次申请超声检查进一步评估结节的性质。这些检查结果可以帮助超声科医生更全面地了解患者的病情，提高诊断的准确性。]

申请医生签名：[医生姓名]

申请日期：[具体年月日]

超声波检查知情同意书

一、检查简介

超声波检查是一种常用的医学检查方法，它利用超声波的反射原理，对人体内部器官和组织进行成像，以辅助医生诊断疾病。超声波检查具有无辐射、操作简便、可重复性强等优点，广泛应用于临床各个科室。在妇产科领域，可用于监测胎儿的发育情况；在腹部检查中，能清晰显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的形态、结构和功能；在心血管系统检查中，可评估心脏和血管的功能状态。

二、检查过程

在进行超声波检查时，患者需要根据检查部位的不同采取合适的体位，如仰卧位、侧卧位、俯卧位等。医生会在检查部位涂抹适量的耦合剂，然后将超声探头轻轻地放在皮肤上，缓慢移动探头，从不同角度和方向观察目标器官或组织。检查过程中，患者需要保持安静，配合医生的指令进行呼吸等动作，以获得清晰的图像。整个检查过程通常需要10-30分钟左右，具体时间因检查部位和复杂程度而异。

三、可能的风险及并发症

虽然超声波检查是一种相对安全的检查方法，但仍可能存在一些潜在的风险和并发症，尽管这些情况发生的概率较低。

1.局部不适：在检查过程中，超声探头的压迫可能会导致检查部位出现轻微的疼痛或不适，尤其是在检查有病变或敏感的部位时。这种不适通常在检查结束后很快就会消失。

2.过敏反应：如果检查需要使用超声造影剂，极少数患者可能会对造影剂发生过敏反应。过敏反应的症状可能包括皮疹、瘙痒、呼吸困难、头晕等，严重的过敏反应可能会危及生命。在使用造影剂前，医生会详细询问患者的过敏史，并进行必要的过敏试验。

3.感染：在进行经阴道超声检查或介入性超声检查时，存在一