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偏瘫护理查房记录

一、疾病介绍

偏瘫，又称半身不遂，是指同一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。偏瘫按程度可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。引起偏瘫的常见疾病包括脑出血、脑梗死、脑外伤等，其病理基础多为脑部血液循环障碍或脑组织损伤，导致大脑皮层运动中枢及相关传导束受损，从而引发肢体运动功能障碍。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“左侧肢体活动不利1个月余”入院。患者1个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，当时左侧上肢无法抬举，左手不能握物，左侧下肢不能站立行走，伴言语含糊，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属立即将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。给予改善循环、营养神经等药物治疗（具体药物及剂量不详）后，患者左侧肢体活动能力稍有改善，为求进一步康复治疗转入我院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.5mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高170cm，体重65kg。

（二）肢体功能评估

左侧上肢：肌力2级，可在床面平移，但无法对抗重力抬离床面；肌张力增高，被动活动时阻力较大；肩关节活动度：前屈30°，后伸10°，外展20°；肘关节活动度：屈曲60°，伸直150°；腕关节及手指关节活动受限明显，左手呈握拳状，无法自主张开。

左侧下肢：肌力3级，可对抗重力抬离床面，但无法对抗轻微阻力；肌张力稍增高；髋关节活动度：屈曲45°，后伸5°，外展15°；膝关节活动度：屈曲90°，伸直170°；踝关节活动受限，足下垂明显。

右侧肢体：肌力5级，活动自如，肌张力正常。

（三）感觉功能评估

左侧肢体痛觉、触觉减退，针刺左侧上肢及下肢时，患者仅能感觉到轻微疼痛，与右侧肢体对比差异明显；温度觉也存在异常，对冷热刺激的辨别能力下降。

（四）言语功能评估

患者言语含糊，语速较慢，能听懂他人话语，但表达时语句不连贯，部分词汇发音不清，如将“吃饭”说成“七饭”，沟通存在一定困难。

（五）吞咽功能评估

进食时无明显呛咳，可自主进食软食及半流质食物，但吞咽速度较慢，一口食物需多次吞咽才能完成。

（六）皮肤状况

患者左侧臀部及足跟部皮肤完整，无压疮；左侧肢体因活动减少，皮肤弹性稍差，无皮疹、破损。

（七）心理状况

患者因肢体活动不便，担心预后，存在焦虑情绪，表现为入睡困难，对康复训练的积极性不高，偶尔会出现情绪低落、沉默寡言的情况。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力减退、肌张力增高有关。

感觉紊乱：左侧肢体痛觉、触觉、温度觉减退，与脑部神经损伤有关。

语言沟通障碍：言语含糊、表达不连贯，与脑部语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、关节挛缩等，与肢体活动受限、长期卧床或活动减少有关。

五、护理措施

躯体活动障碍护理

协助患者保持良肢位，左侧上肢保持伸展位，掌心向上，在肩部下方垫软枕；左侧下肢保持轻度屈曲位，在膝关节下方垫软枕，防止关节挛缩。

进行肢体被动运动，每日2-3次，每次30分钟。包括左侧肩关节的前屈、后伸、外展，肘关节的屈曲、伸直，腕关节的旋转，手指的屈伸；左侧髋关节的屈曲、后伸、外展，膝关节的屈曲、伸直，踝关节的背伸、跖屈等，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

指导患者进行主动运动训练，当患者左侧肢体肌力有所恢复时，鼓励其进行自主的肢体活动，如左侧上肢尝试抬举、握拳，左侧下肢尝试在床上平移、屈膝等，逐渐增加活动强度和范围。

借助康复器械辅助训练，如使用握力器锻炼左手握力，使用步行训练器辅助患者站立和行走，根据患者的恢复情况调整训练难度。

感觉紊乱护理

加强对患者左侧肢体的感觉刺激，每日用温水擦拭左侧肢体，用软毛刷轻刷皮肤，或用不同温度的毛巾（温毛巾、稍凉毛巾）交替接触皮肤，促进感觉功能恢复。

在患者日常活动中，提醒其注意左侧肢体的位置，避免碰撞、烫伤等意外损伤。

语言沟通障碍护理

与患者沟通时，语速缓慢，吐字清晰，使用简单易懂的词汇和短句，耐心倾听患者的表达，鼓励