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第五章成心力衰竭药
第五节抗心力衰竭药
1、利尿剂可以充分控制心力衰竭患者的液体潴留。
2、血管紧张素转化酶抑制剂(ACＥI）能明显降低心力衰竭患者死亡率。
3、血管紧张素II受体阻断剂(ＡＲＢ）
4、。受体阻断剂可抑制心肌重构，改善临床左室功效，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。所以,全部慢性收缩性心力衰竭、心功效Ｉ?III级的患者都必须使用。
５、醛固酮受体阻断剂螺内酯
6、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNＩ)可用ARNI代替ACEI/ARB。代表药物为沙库巴曲缬沙坦。
7、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
达格列净可明显降低射血分数下降的心衰（HFｒEF）患者的心力衰竭恶化风险、心、血管死亡
风险、全因死亡风险,不论是否合并糖尿病。
达格列净片
ＤａpaｇliflｏzinTaｂｌｅts
而
安达唐FORXIGA
7片痂颂盒
.
8、伊伐布雷定
已使用ACEＩ／ARB/AＲＮI、。受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂，。受体阻断剂已达成目标剂
量或最大耐受剂量，心率仍7０次/分钟；
心率》70次/分钟，对。受体阻断剂禁忌或不能耐受者。
9、地高辛可减轻症状和改善心功效。
本章重点简介6、8、9三类药物
第一亚类强心昔类
代表药物有去乙酰毛花苷、地高辛、毛花苷丙、洋地黄毒苷和毒毛花苷Ｋ。
一、药理作用与作用机制
１、抑制衰竭心肌细胞膜上Na+-K+-ATＰ酶,使细胞内Ｎa+水平升高，促进Nａ＋-Ca2+互换,提高细胞内Ｃａ2+水平一一正性肌力。
2、抑制副交感神经Nａ+,K+－ATP酶，提高位于心脏、主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器的敏感性。使中枢神经下达的交感兴奋减弱。
3、抑制肾脏Na+，Ｋ＋-ＡTＰ酶，可降低肾小管对钠的重吸收,使Na+向远曲小管转移,使肾脏分泌肾素降低。
二、临床用药评价
（一)作用特点
１、药动学
地高辛：中效。
洋地黄毒苷:长久有效。
毛花苷丙（西地兰C）：是一个速效强心苷。
去乙酰毛花苷（西地兰D)：为毛花苷丙经弱碱水解去甲酰化的产物,在体内失去葡萄糖基和乙酸转化为地高辛。
毒毛花苷Ｋ:该药在体内不被代谢,原型肾排出，蓄积性低。为速效、短效型强心苷。
2、临床应用特点
地高辛一一服唯一被ＦDＡ确认有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。适合用于心力衰竭伴有迅速心室率的心房颤动患者。作为长久治疗方法的开始阶段而发挥部分作用。
现在,地高辛作为心力衰竭治疗的辅助药，更适合用于心力衰竭伴有迅速心室率的心房颤动患者。
地高辛片
（二）药物相互作用
跟各种药物合用,几乎都是增加强心苷类药物毒性。
1、与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%?1%。地高辛是p-糖蛋白（p－gp）的底物，胺碘酮抑制Ｐ-糖蛋白，导致肾脏及非肾脏的去除率降低，增加血清地高辛浓度，剂量应减半。解决一一剂量应减半。
2、与嚷嗪类和祥利尿剂合用一一低钾血症和低镁血症,增加洋地黄中毒的危险。
3、同时服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物运用度和血药浓度增加。
4、洋地黄同时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，特别是同时静脉注射钙盐时。
5、不能与含钙注射液合用；如漏服地高辛，发现后尽快服药填补;假如漏服的时间超过１2h，
不要补服,以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。
（三）经典不良反映和禁忌
1、不良反映（其中毒症状）
强心苷类药治疗指数窄，易发生中毒，血药浓度监测。不良反映(中毒症状,极其重要！):
(1）胃肠道症状一一强心苷中毒的信号。
（２)心血管系统
心律失常,最多见的是室性早搏、室上性心动过速;房室传导阻滞
加重心力衰竭。
神经系统——意识丧失、神经异常、亢奋。
感官系统一色觉异常(红－绿、蓝嗔识别异常)。
诀:不良反映洋地黄,胃肠反映心失常。
红绿不提成色盲,神经亢奋睡得香。
?牒
地高辛片
2、强心苷中毒易感因素
肾功效损害。
肝功效不全者应选取不经肝脏代谢的地高辛。
电解质紊乱特别是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。
3、血清地高辛的浓度为0．５?１．0ng/ml相对安全。
4、禁忌证:除了心、衰伴有房颤、房扑之外。
地高辛
１、用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的迅速心室率，室上性心动过速。
2、成人常用量：１次0.125－0.5ｍg一曰１次,7曰可达稳态血浆浓度。
３、应定时监测地高辛血浆浓度。
米力农
1、磷酸二酯酶(PDE)IIＩ抑制剂
2、仅限于短期使用，用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂冶疗无效或欠佳的急、慢性顽固
性充血性心力衰竭。
3、机制一一提高心肌细胞内环磷腺苷（ｃＡＭＰ)水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。
腺昔酸环化酶cAMP治疗心力衰竭正m/tb血管扩张
腺昔酸环化酶
cAMP
治疗心力衰竭
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