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水肿护理查房记录

一、疾病介绍

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

本次患者张某所出现的水肿，经初步诊断与心脏功能异常相关。心脏源性水肿主要是右心衰竭的表现，发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点是首先出现于身体低垂部位，能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液等右心衰竭的其他表现。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“双下肢水肿1周，加重伴胸闷2天”入院。

患者1周前无明显诱因出现双下肢水肿，起初为踝部，呈凹陷性，休息后可稍有缓解，未引起重视。2天前水肿逐渐向上蔓延至小腿，且休息后无明显减轻，同时出现活动后胸闷、气促，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“水肿原因待查”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；有冠心病病史5年，偶有心前区不适，含服硝酸甘油后可缓解。否认糖尿病、肾病等病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可。颈静脉充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下可见凹陷性水肿，踝部皮肤张力稍高，皮温正常。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。BNP（B型脑钠肽）2300pg/ml。心电图示窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV）。心脏彩超示左心室扩大，左心室射血分数45%，右心室稍大，三尖瓣轻度反流。

三、护理评估

（一）身体状况评估

水肿情况：患者双下肢膝关节以下可见凹陷性水肿，踝部水肿程度较重，用手指按压踝部皮肤，松开后约5秒方可恢复，小腿部位按压后约3秒恢复。测量踝部周径左侧为28cm，右侧为27.5cm；小腿周径（髌骨下缘10cm处）左侧为38cm，右侧为37cm。与入院时相比，经过2天治疗，水肿程度无明显加重，但也未显著减轻。

循环系统：脉搏88次/分，律齐，血压145/90mmHg，颈静脉充盈，活动后胸闷、气促，休息3-5分钟后可缓解。

呼吸系统：呼吸20次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰等症状。

饮食与营养：患者每日进食量中等，以米饭、蔬菜为主，蛋白质摄入较少，每日约40g。食欲尚可，无恶心、呕吐等胃肠道症状。

睡眠与活动：每日睡眠约6-7小时，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。日常活动量较少，轻微活动即感胸闷，目前主要以卧床休息为主。

皮肤状况：双下肢皮肤完整，无破损、压疮，皮温正常，颜色稍苍白。

（二）心理社会评估

患者因水肿及胸闷症状，担心自身病情严重，存在焦虑情绪。对疾病的相关知识了解较少，担心治疗效果及预后。家属对患者病情较为关心，能积极配合医护人员的治疗与护理工作。家庭经济状况尚可，能承担医疗费用。

四、护理问题

体液过多：与右心衰竭导致钠水潴留、静脉淤血有关。

活动无耐力：与心功能不全、胸闷气促有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、症状困扰有关。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理知识不了解有关。

潜在并发症：皮肤完整性受损（与水肿导致皮肤张力增加、血液循环不畅有关）、电解质紊乱（与利尿剂使用可能有关）。

五、护理措施

（一）针对体液过多

休息与体位：嘱患者卧床休息，休息时抬高双下肢，使其高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在