糖尿病诊治需注意的几点问题.pptVIP

以下患者需用胰岛素治疗1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病，包括肝肾功能不全5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.各种继发性糖尿病9.糖尿病合并感染10.新诊断的2型糖尿病若HbA1C9%或空腹血糖11.1mmol/L考虑胰岛素强化治疗1-3月以利于胰岛功能恢复，之后可停用胰岛素改用口服降糖药第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日胰岛素的制剂及其特点胰岛素有多种分类方法：按来源,分为动物胰岛素、合成人胰岛素、胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素，甘精胰岛素、地特胰岛素）起效作用快慢和维持作用时间，分为超短效、短效（可用于皮下、肌肉注射和静脉注射）、中效（中效胰岛素是混悬液，抽取前要摇匀，只可皮下或肌肉注射，不可静脉点滴）和长效胰岛素（亦为混悬液，不可静滴）预混胰岛素：短效和中效胰岛素预先混合,短效30%，中效胰岛素70%(30/70)的制剂，称为“30R”；短效与中效各占50%（50/50）的称为“50R”第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日初始剂量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超过1.02型补充治疗0.2U/(kg·d)替代治疗剂量同1型糖尿病降糖效力：HbA1c下降2.0%根据胖瘦、体重、糖尿病病程、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，而不是根据血糖高低。体重轻、消瘦者一般胰岛素抵抗轻，需要的最终胰岛素剂量偏少，若该类患者开始时血糖很高使用很大剂量胰岛素虽血糖下降速度很快但接下来很容易低血糖。病程长者体内胰岛素残余量少需要胰岛素剂量相对较多使用原则和剂量调节第34页，共52页，星期日，2025年，2月5日1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前短效或速效类似物,晚餐前或睡前NPH（或基础胰岛素）（2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病补充治疗：睡前NPH（或长效或基础胰岛素）或早、晚餐前NPH替代治疗：早、晚餐前RI+NPH(或预混胰岛素），胰岛功能极差时方案同1型糖尿病第35页，共52页，星期日，2025年，2月5日1型糖尿病强烈推荐每日3+1注射方案（同前），虽然注射次数多但血糖波动少。临床上有一些1型糖尿病患者不愿4次注射方法选用预混胰岛素早晚2次注射很难使血糖达标，可尝试使用预混胰岛素+阿卡波糖，因为单纯预混胰岛素易致餐后高血糖但餐前低血糖，这时尽量减少胰岛素剂量避免餐前低血糖，但减少剂量后餐后血糖更高可以阿卡波糖来抵消（但还是尽量劝说该类病人使用4次注射方法），必要时可联合二甲双胍第36页，共52页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病2种口服降糖药达最大剂量后糖化血红蛋白仍不达标必须使用胰岛素，首选在原口服降糖药基础之上加上睡前基础胰岛素如甘精胰岛素，起始剂量0.2U/(kg·d)，每3-5天测空腹血糖若未达目标值每次增加2-4U直至达目标值，再测餐后血糖调整口服药，若空腹血糖达标餐后血糖再高都不能增加甘精胰岛素剂量若患者病程长胰岛功能差上述方案空腹血糖肯定还是能控制很好但餐后血糖不一定能控制，若排除饮食运动因素后可考虑改用胰岛素替代治疗如每日2次预混胰岛素注射方法或4次胰岛素注射方法甘精胰岛素+口服降糖药方案虽方便但费用相对来说比每日2次预混胰岛素方案高，对于农村经济条件差患者可考虑后者方案第37页，共52页，星期日，2025年，2月5日30R预混胰岛素优点是方便价格相对便宜，但存在明显的餐后高血糖餐前低血糖缺点，特别是患者午餐前和夜间低血糖，若出现上述情况，可采取少食多餐（早晚分餐进食）或30R减量加上阿卡波糖或改用50R方案第38页，共52页，星期日，2025年，2月5日空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象空腹高血糖临床上非常常见，这时要询问患者夜间有无低血糖反应、有无睡眠障碍、有无夜间进食，很难确定是什么原因时要监测晚餐后2小时血糖并加测夜间0点、2点、4点、6点血糖以确定空腹高血糖原因，当然有动态血糖监测就更好断定原因了第39页，共52页，星期日，2025年，2月5日胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生第40页，共