《智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践规范》征求意见稿.docx

T/CRHA75—2023001

智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践规范

1范围

本文件规定了智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践规范的标准。

本文件适用于各级各类医疗机构、保健机构、养老机构和居家养老人员针对心血管疾病的预防保健和治疗需求。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

国务院办公厅以国办发〔2015〕70号印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发〔2016〕26号关于印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》国办发〔2017〕32号关于《推进医疗联合体建设和发展的指导意见》

国卫医发〔2018〕28号关于《进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》

国卫医发〔2020〕13号卫生健康委中医药局关于印发《医疗联合体管理办法（试行）的通知》国办发〔2020〕25号关于印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》

2023年第10号国务院公报中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》

2023年12月30日，国卫基层发〔2023〕41号文《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》

《中国血管病变早期检测技术应用指南》

《中国血管健康评估系统应用指南（2018第三次报告）》

《中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识（2022第一次报告）》

《中国智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践指南（2022第一次报告）》

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

分级诊疗xxxx

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，通过整合上下级医疗卫生资源并科学配置，医疗卫生机构根据诊疗范围和服务能力进行分级并明确其功能定位引导患者合理分流，实现基层首诊和双向转诊，有序就医的过程。

3.2

分级诊疗制度xxxx

是我国深化医改的重要内容之一，总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。国家卫生健

2

T/CRHAXXX—202X

康委围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的制度框架，以医联体建设为载体，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，不断完善顶层设计，构建更加科学的分级诊疗格局。

3.3

血管健康xxxx

指心脏和血管系统的良好状态，包括心脏、血管和循环系统的正常功能。

3.4

北京血管健康健康分级标准

Ⅰ级:正常:结构和功能均正常。

Ⅱ级:动脉内皮功能障碍:无影像学证实的粥样硬化，FMD＜10％。

Ⅲ级:动脉僵硬期:无影像学证实的粥样硬化，PWV＞9m/s，CAVI＞9。

Ⅳ级:结构性血管病变早期:影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄＜50％。

a:动脉粥样斑块形成，弹性正常(PWV≤9m/s，CAVI≤9)；

b:动脉粥样斑块形成，弹性降低(PWV＞9m/s，CAVI＞9)；

Ⅴ级:结构性血管病变中期。

a:动脉粥样硬化形成，管腔狭窄50％～75％，弹性正常(PWV≤9m/s，CAVI≤9)；

b:动脉粥样硬化形成，管腔狭窄50％～75％，弹性降低(PWV＞9m/s，CAVI＞9)。

Ⅵ级:结构性血管病变晚期:管腔狭窄＞75％(心、脑、肾、下肢血管)。

Ⅶ级:临床血管事件期(需紧急住院):血管性猝死、急性冠状动脉综合征、脑血管意外、下肢动脉闭塞。

4技术内容

4.1建立三级医院-社区-家庭的血管健康评价标准

内容涵盖：结构性和功能性指标、管理指标、效果效益指标、患者服务满意度指标等可使用性指标。针对不同血管健康分级结合个体情况进行综合评估后，给出风险分层及具体管理意见。

4.2血管健康评估和血管病变早期综合评价的指标

包括血管内皮功能评估、脉压、超声技术评估动脉结构和功能异常、动脉硬化的评估、踝臂指数的检测、桡动脉脉搏波分析、冠状动脉钙化积分、24小时动态血压和动态心电图监测、生物标志物及其检测、基因遗传学评估。

4.3三级医院、全科医师和家庭医师团队标准

建立三级医院的专科医师-家庭医师团队，与社区卫生服务中心的家庭医师团队相融合，并为患者提供“组团式”签约服务。

4.4血管健康综合维护策略及数智化管理

具体指导及如何运用信息技术支撑数字化、智慧化、互联网+融合实现分级诊疗实践的全面落实。

5管理路径和服务模式

5.1成立信息化支撑