新生儿家庭访视记录表.pdfVIP

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

1男2女9未说明的性别

性别出生日期□□□□□□□□

0未知的性别□

身份证号家庭住址

父亲姓名职业联系电话出生日期

母亲姓名职业联系电话出生日期

出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫

助产机构名称：□/□

5双多胎6臀位7其他

新生儿窒息1无2有

□畸型1无2有□

(Apgar评分：1min5min不详）

新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□

新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□

新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日

呕吐1无2有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日

体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

面色1红润2黄染3其他□

□/□/□/□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□

眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□

耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□

鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□

口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□

心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□

腹部触诊1未见异常2异常□