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高渗性脱水护理查房记录

一、疾病介绍

高渗性脱水是指水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终导致细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度，严重时可出现脑功能障碍。常见病因包括水分摄入不足，如吞咽困难、昏迷等；水分丢失过多，如高热、大量出汗、糖尿病酮症酸中毒等。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“意识模糊伴口唇干燥6小时”于2025年7月8日入院。患者家属代诉，患者3天前因“上呼吸道感染”出现发热，体温最高达39.5℃，伴有大量出汗，自行服用退热药物后体温有所下降，但仍反复发热。近2天患者食欲明显下降，进食量减少，饮水量较前明显减少，每日饮水量约200ml。6小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但反应迟钝，口唇干燥明显，遂送至我院急诊。

急诊查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞5.8×1012/L，血红蛋白165g/L，血细胞比容52%。血生化：血清钠158mmol/L，血清氯112mmol/L，血钾3.8mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐120μmol/L，血糖5.6mmol/L。尿常规：尿比重1.030，尿色深黄。急诊以“高渗性脱水”收入我科。

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志模糊，呼之能应，精神萎靡，查体合作。体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。身高175cm，体重65kg。

（二）皮肤黏膜

皮肤弹性差，捏起皮肤后约5秒恢复平整。口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，舌质红，无津液。眼窝轻度凹陷，结膜干燥。

（三）呼吸系统

呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

（四）循环系统

心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，甲床充盈时间约3秒。

（五）泌尿系统

入院后未解小便，遵医嘱留置导尿管，引出深黄色尿液约100ml，尿比重1.035。

（六）神经系统

患者意识模糊，定向力障碍，对时间、地点、人物不能准确辨认。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力约4级，肌张力正常。

（七）辅助检查

复查血生化：血清钠155mmol/L，血清氯110mmol/L，血钾3.7mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐115μmol/L。血气分析：pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，HCO??22mmol/L。

四、护理问题

体液不足：与水分摄入不足、大量出汗导致体液丢失过多有关。

意识障碍：与脑细胞脱水有关。

有皮肤完整性受损的风险：与皮肤弹性差、水分丢失过多有关。

潜在并发症：脑水肿、休克等。

知识缺乏：患者及家属对高渗性脱水的病因、预防及护理知识不了解。

五、护理措施

（一）补充体液，纠正脱水

遵医嘱迅速建立静脉通路，根据患者的脱水程度和血清钠水平，给予低渗溶液（如0.45%氯化钠溶液）或等渗葡萄糖溶液静脉滴注。严格控制输液速度，避免短期内输入过多液体导致脑水肿。记录24小时出入量，密切观察尿量变化，若尿量逐渐增加，尿比重降低，提示脱水逐渐纠正。

鼓励患者少量多次饮水，对于意识模糊患者，可通过鼻饲管补充水分。监测血清电解质、尿素氮、肌酐等指标，及时调整补液方案。

（二）加强病情观察，防治意识障碍加重

密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征，每30分钟至1小时监测一次。若患者意识逐渐清醒，说明病情好转；若意识障碍加重，出现烦躁、抽搐等，应及时报告医生。

保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。定时翻身、拍背，预防肺部感染。

（三）预防皮肤完整性受损

保持床单位平整、干燥、清洁，减少对皮肤的摩擦。每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环。

加强皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。口唇干燥时，可涂抹润唇膏；眼窝凹陷、结膜干燥时，可遵医嘱使用人工泪液滴眼。

（四）预防并发症

密切观察有无脑水肿的迹象，如剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢等，一旦出现，立即报告医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压治疗。

监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察四肢末梢循环情况，预防休