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回肠远端癌护理查房记录

一、疾病介绍

回肠远端癌是发生于回肠末端的恶性肿瘤，该部位处于小肠末端，与结肠相接，其生理功能主要是吸收营养物质，包括维生素B12、胆汁酸等。由于回肠远端位置相对较深，早期症状往往不明显，随着病情进展，患者可能出现腹痛、腹胀、排便习惯改变、便血、体重下降等症状。回肠远端癌的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手段，而科学规范的护理对于患者术后恢复、减少并发症以及提高生活质量具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“腹痛伴排便习惯改变3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，排便次数由原来的每日1次增至每日3-4次，粪便不成形，偶有黏液，未予重视。1周前上述症状加重，腹痛转为阵发性绞痛，排便时伴有少量暗红色血液，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，体型消瘦，体重较3个月前下降约5kg。腹平软，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

辅助检查：血常规显示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，提示轻度贫血；大便潜血试验阳性；腹部CT检查示回肠远端肠壁增厚，管腔狭窄，周围可见肿大淋巴结；肠镜检查见回肠远端有一约3.0cm×2.5cm的菜花样肿物，病理活检提示为腺癌。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

生理评估：患者目前生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg。腹痛评分（VAS）为4分，仍有阵发性隐痛。每日排便3-4次，仍有少量暗红色血液。皮肤黏膜无黄染，弹性尚可。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。肠鸣音每分钟4-5次，较入院时略有改善。

营养评估：患者近3个月体重下降5kg，BMI为19.2kg/m2，低于正常范围。血清白蛋白32g/L，略低于正常（正常范围35-50g/L），提示存在轻度营养不良。患者食欲较差，每日进食量约为正常的1/2。

心理评估：患者得知自己患癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，常常失眠，夜间睡眠时间仅3-4小时。对治疗和护理存在一定的抵触心理，主动性较差。

功能评估：患者目前生活部分自理，可在床上翻身、坐起，但行走时因腹痛略有困难，活动耐力较前下降。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织、手术创伤有关，患者VAS评分4分，影响休息和活动。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退、便血有关，患者体重下降，血清白蛋白降低。

焦虑：与对疾病预后的担忧、治疗过程的不确定性有关，患者出现失眠、情绪低落。

活动无耐力：与腹痛、营养不良有关，患者活动耐力下降，行走困难。

潜在并发症：切口感染、肠粘连、肠梗阻等，与手术创伤、肠道功能紊乱有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如盐酸曲马多缓释片），并观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，减少腹部压力，减轻疼痛。

营养支持：根据患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、豆制品等。对于食欲较差的患者，可给予少量多餐，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）。定期监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。对于便血较多的患者，密切观察其生命体征及便血情况，遵医嘱给予止血药物及输血治疗。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的想法和感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。必要时请心理医生进行专业的心理疏导。

活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划。在患者病情允许的情况下，协助其在床上进行适当的活动，如翻身、肢体伸缩等，防止压疮和深静脉血栓形成。随着病情的好转，逐渐增加活动量，指导患者下床缓慢行走，避免过度劳累。

并发症的预防及护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。鼓励患者早期下床活动，促进肠道蠕动，预防肠粘连和肠梗阻。指导患者合理饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。密切观察患者的腹部体征、排便情况，如出现腹痛加剧、腹胀、呕吐、停止排便排气等症状，及时报告医生处理。

六、总结与医嘱

总结

通过对患者张某的护理查房，我们全面了解了其病情及护理需求。目前患者存在疼痛、营养失调