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骨科老年患者围手术期呼吸道并发症的治疗

一、引言

随着人口老龄化的加剧，骨科老年患者数量日益增多。由于老年患者身体机能衰退，常伴有多种基础疾病，在骨科手术围手术期发生呼吸道并发症的风险显著增加。呼吸道并发症不仅会影响患者的手术效果和术后康复进程，延长住院时间，增加医疗费用，严重时甚至可能危及患者生命。因此，深入了解方法具有重要的临床意义。

二、骨科老年患者围手术期呼吸道并发症的常见类型及发生机制

（一）常见类型

1.肺部感染

肺部感染是骨科老年患者围手术期最常见的呼吸道并发症之一。表现为发热、咳嗽、咳痰，严重时可出现呼吸困难等症状。老年患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动减弱，咳嗽反射降低，呼吸道的自净能力下降，加之手术创伤、卧床等因素，容易导致细菌、病毒等病原体在肺部滋生繁殖，引发感染。

2.肺不张

肺不张是指部分或全部肺组织塌陷，气体无法进入相应区域。患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。老年患者胸廓顺应性降低，呼吸肌力量减弱，术后因疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，导致肺泡内气体逐渐吸收，肺泡萎陷，进而引起肺不张。

3.呼吸衰竭

呼吸衰竭是较为严重的呼吸道并发症，可分为Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型）和Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症型）。老年患者心肺功能储备下降，手术创伤、失血、感染等因素可进一步加重心肺负担，导致呼吸功能障碍，严重时可发展为呼吸衰竭。

4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

ARDS是一种严重的急性呼吸衰竭，以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征。骨科手术中的创伤、大量输血、脂肪栓塞等因素可能诱发ARDS，其发病机制较为复杂，与炎症反应、肺泡毛细血管膜损伤等多种因素有关。

（二）发生机制

1.生理因素

老年患者呼吸道解剖结构和生理功能发生一系列改变，如呼吸道黏膜变薄、黏液分泌减少、纤毛运动减弱等，导致呼吸道的防御功能下降。同时，胸廓和肺组织弹性降低，呼吸肌力量减弱，肺通气和换气功能减退，使得老年患者对手术创伤和应激的耐受性降低，容易发生呼吸道并发症。

2.基础疾病

许多骨科老年患者合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、糖尿病等基础疾病。COPD患者气道狭窄，气流受限，肺功能受损，术后更容易发生肺部感染和呼吸衰竭。冠心病患者心脏功能不全，可影响肺部血液循环，导致肺淤血，增加呼吸道感染的风险。糖尿病患者机体免疫力低下，伤口愈合缓慢，也容易并发呼吸道感染。

3.手术因素

骨科手术时间较长、创伤较大，术中出血、输血、气管插管等操作都可能对呼吸道造成刺激和损伤。手术过程中患者处于仰卧位，膈肌上抬，肺容量减少，通气功能受限。此外，手术应激可引起机体炎症反应，导致呼吸道黏膜水肿，分泌物增多，进一步加重呼吸道梗阻。

4.麻醉因素

麻醉药物可抑制呼吸中枢，导致呼吸频率和幅度改变，使患者的呼吸功能受到一定程度的抑制。全身麻醉时气管插管可损伤呼吸道黏膜，破坏呼吸道的防御屏障，增加细菌感染的机会。麻醉后患者咳嗽反射减弱，不能有效排出呼吸道分泌物，容易导致痰液潴留，引发肺部感染和肺不张。

5.术后因素

术后患者因伤口疼痛不敢深呼吸和咳嗽，导致呼吸道分泌物排出不畅。长时间卧床使患者肺活量减少，肺底部淤血，有利于细菌滋生。此外，术后留置胃管、吸氧装置等也可能增加呼吸道感染的风险。

三、骨科老年患者围手术期呼吸道并发症的治疗方法

（一）一般治疗

1.体位管理

术后应根据患者的病情和手术部位合理调整体位。对于四肢骨折手术患者，可采取半卧位或斜坡卧位，以利于膈肌下降，增加肺容量，改善通气功能。对于脊柱手术患者，应保持脊柱的稳定，同时定时翻身，防止压疮和肺部坠积性肺炎的发生。

2.呼吸训练

指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高肺通气和换气功能。深呼吸训练可让患者深吸气至最大程度，然后缓慢呼气，每次练习10-15分钟，每天3-4次。缩唇呼吸是让患者用鼻子吸气，然后缩唇缓慢呼气，像吹口哨一样，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸训练时，患者取仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，通过训练使呼吸变得深而慢。

3.咳嗽排痰

鼓励患者有效咳嗽排痰，对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用雾化吸入、胸部叩击等方法促进痰液排出。雾化吸入可使用生理盐水、氨溴索等药物，使痰液稀释，便于咳出。胸部叩击时，操作者手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次叩击时间为5-10分钟，每天3-4次。

4.营养支持

给予患者充足的营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以增强机体免疫力，促进伤口愈合和呼吸功能恢复。对于不能经口进食或进食不足的患者，可通过鼻饲或胃肠外营养等方式补充营养。

（二）药物治疗

1.抗生