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急性脑梗溶栓的护理查房

一、查房背景与目的

急性脑梗死（AcuteIschemicStroke，AIS）是由于脑部血液供应障碍、缺血缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点。静脉溶栓治疗是目前公认的改善AIS患者预后最有效的方法之一，通过重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶（UK）溶解血栓，恢复脑血流灌注，可显著降低患者致残率和死亡率。但溶栓治疗也存在出血风险（尤其是颅内出血），且治疗窗口期短（rt-PA最佳时间窗为发病4.5小时内，尿激酶为6小时内），对护理配合提出了极高要求。

本次护理查房以1例急性脑梗死溶栓治疗患者为例，通过病例汇报、护理评估、问题讨论、措施优化等环节，系统梳理溶栓前、中、后的护理要点，明确多学科协作流程，规范并发症观察与处理措施，旨在提升护理团队对急性脑梗溶栓患者的整体照护能力，确保治疗安全，改善患者预后。

二、病例汇报

2.1基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年6月10日14:30入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；吸烟30年，每日20支。

2.2入院评估

-症状与体征：神志清楚，精神萎靡，言语含糊；左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性；NIHSS评分11分（意识1分，言语2分，面肌1分，左上肢2分，左下肢2分，感觉1分，构音1分，忽视1分）。

-辅助检查：头颅CT未见脑出血；血常规、凝血功能、血糖（9.2mmol/L）、电解质基本正常；心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变。

-诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；高血压3级（很高危）；2型糖尿病。

2.3治疗经过

-14:45符合rt-PA溶栓指征（发病时间＜4.5小时，无溶栓禁忌证），签署知情同意书。

-14:50开始静脉滴注rt-PA（剂量0.9mg/kg，总剂量61.2mg），其中10%剂量（6.12mg）静脉推注（1分钟），剩余90%（55.08mg）持续静脉滴注（60分钟）。

-15:50溶栓结束，患者左侧肢体肌力改善（上肢3级，下肢4级），NIHSS评分7分。

-16:30患者突然出现头痛、呕吐，血压升至185/105mmHg，左侧肢体肌力降至1级，NIHSS评分15分。

-16:35急查头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约15ml），立即停止溶栓相关治疗，启动出血并发症处理流程。

三、溶栓治疗的护理评估

3.1溶栓前评估（时间窗内关键评估）

-时间评估：准确记录发病时间（家属代诉患者12:30被发现症状，最后正常时间为12:00），确认发病至入院时间为2.5小时，在rt-PA治疗时间窗内。

-禁忌证筛查：通过病史询问和检查，排除以下情况：既往颅内出血、近3个月重大头颅外伤或手术、近2周内活动性出血、近1周内动脉穿刺史、血压持续＞180/110mmHg（入院时血压165/95mmHg，可控）、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L等。

-基线状态记录：详细记录NIHSS评分、肢体肌力、血压、心率、瞳孔变化，作为溶栓后疗效与并发症观察的对照。

-心理状态：患者因突发肢体无力出现焦虑，家属情绪紧张，需快速进行心理疏导，解释溶栓必要性与风险，确保配合治疗。

3.2溶栓中评估（动态监测重点）

-生命体征：每15分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度：溶栓开始时血压160/90mmHg，15分钟后155/85mmHg，30分钟后165/95mmHg，遵医嘱予硝酸甘油微泵注入（5μg/min），维持血压在150-160/80-90mmHg。

-神经功能：每30分钟评估NIHSS评分：30分钟时评分9分（肌力略有改善），60分钟时7分（肌力明显改善）。

-出血倾向：观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血，穿刺部位有无渗血；监测凝血功能变化（溶栓前APTT32秒，溶栓30分钟后35秒）。

-药物输注：确保rt-PA剂量准确（按体重计算），推注和滴注速度严格按要求执行，避免药液外渗（选择粗直静脉，如肘正中静脉，使用静脉留置针）。

3.3溶栓后评估（并发症核心观察）

-即刻评估（溶栓后2小时内）：

-每15分钟监测生命体征：溶栓后30分钟（16:20）血压170/100mmHg，心率85次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。

-神经功能：16:00时NIHSS评分7分，16:30时突然升至15分（肌力骤降、头痛）。

-出血症状：16:25发现静脉穿刺部位渗血，局部按压后止血。

-延迟评估（溶栓后24小时内）：

-脑出血确诊后，每