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居家安宁疗护护理查房记录

一、疾病介绍

患者所患疾病为晚期胃癌，胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，晚期胃癌患者癌细胞多已发生转移，常伴随严重的疼痛、食欲减退、体重下降、贫血等症状，患者生活质量显著下降，且预后较差。在居家安宁疗护中，重点在于缓解患者的痛苦，提高其生活舒适度，给予患者及家属心理支持，让患者在生命的最后阶段能够尽量平静、有尊严地度过。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，于2023年3月被确诊为胃癌晚期，伴有腹腔淋巴结转移。既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，一般维持在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

2024年10月起，患者出现明显的上腹部疼痛，呈持续性隐痛，夜间加重，影响睡眠。近1个月来，患者食欲极差，每日进食量约为正常时的1/3，以流质食物为主，体重较前下降5kg，目前体重42kg。近1周，患者出现恶心、呕吐症状，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，量不多。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

实验室检查：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L，血清白蛋白28g/L，均低于正常水平。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者上腹部疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为6分，疼痛在夜间更为明显，影响睡眠，患者夜间睡眠时间仅为3-4小时。

营养状况：患者食欲极差，进食量少，以流质食物为主，体重持续下降，近1个月下降5kg，血清白蛋白28g/L，存在中度营养不良。

消化功能：近1周出现恶心、呕吐症状，每日1-2次，呕吐物为胃内容物，对进食产生恐惧心理。

循环系统：血压135/85mmHg，脉搏88次/分，在正常范围内，高血压病情控制相对稳定。

呼吸系统：呼吸20次/分，呼吸平稳，未出现呼吸困难等症状。

皮肤状况：患者长期卧床时间增多，骶尾部皮肤出现轻度压红，皮肤弹性较差，无破损。

（二）心理社会评估

患者知晓自身病情，情绪低落，时常出现焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心，不愿与人交流。家属对患者的病情十分担忧，照顾压力较大，存在一定的心理负担，希望能得到更多的护理指导和心理支持。患者家庭经济状况一般，能够承担基本的医疗和护理费用。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活部分自理，可在床上缓慢翻身、坐起，但无法独立下床活动，进食、洗漱等需家属协助完成，日常生活能力评分（ADL）为40分。

四、护理问题

急性疼痛：与胃癌晚期癌细胞侵犯腹膜及周围组织有关，疼痛评分6分，影响患者睡眠。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、恶心、呕吐及肿瘤消耗有关，患者体重下降明显，血清白蛋白降低。

焦虑、抑郁：与疾病晚期预后差、身体不适有关，患者情绪低落，不愿与人交流。

有皮肤完整性受损的风险：与患者营养不良、活动减少、长期卧床有关，骶尾部已出现轻度压红。

照顾者角色紧张：家属照顾压力大，缺乏相关护理知识和技能。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予口服吗啡缓释片（10mg/次，每12小时1次），用药后密切观察患者疼痛缓解情况，每日采用NRS评分法评估疼痛程度。若疼痛评分仍≥4分，及时与医生沟通调整用药剂量。指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、舒适，调整光线和温度，为患者创造良好的休息环境，提高睡眠质量。

营养支持：与家属共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥等。少量多餐，每日5-6次，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。遵医嘱给予静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次），纠正低蛋白血症。观察患者恶心、呕吐情况，遵医嘱给予甲氧氯普胺片（10mg/次，每日3次，餐前30分钟服用），缓解呕吐症状。若呕吐严重，及时补充液体，防止脱水和电解质紊乱。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达自己的情绪。向患者及家属介绍成功应对疾病的案例，增强患者的信心。邀请家属参与护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关爱。必要时联系心理医生进行专业的心理疏导。

皮肤护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被褥。对骶