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巨幼细胞贫血护理查房记录

一、疾病介绍

巨幼细胞贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。该疾病若能及时诊断和治疗，预后通常良好；但若长期未得到有效干预，可能会累及神经系统，导致肢体麻木、感觉异常等，严重影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“面色苍白、乏力伴头晕1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现面色苍白，同时伴有全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，还时常感觉头晕，偶有食欲减退，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

入院前曾在社区医院检查，血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.5×1012/L，平均红细胞体积120fl，平均红细胞血红蛋白量40pg，平均红细胞血红蛋白浓度330g/L。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“巨幼细胞贫血”收入院。

三、护理评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。

营养状况：身高170cm，体重55kg，近1月体重下降约3kg。食欲减退，每日进食量较以往明显减少，以素食为主，极少食用肉类、蛋类及乳制品。

症状评估：

贫血表现：面色苍白，甲床、睑结膜苍白，活动后即感乏力、头晕，休息后症状可减轻。

消化系统：偶有腹胀，无腹痛、腹泻，大便1次/日，为成形软便。

神经系统：无肢体麻木、感觉异常，无行走不稳等症状。

辅助检查：

血常规：血红蛋白68g/L，红细胞计数2.2×1012/L，平均红细胞体积125fl，平均红细胞血红蛋白量42pg，平均红细胞血红蛋白浓度336g/L，白细胞计数3.0×10?/L，血小板计数100×10?/L。

血清维生素B12：80pg/ml（正常参考值133-675pg/ml），血清叶酸：3.0ng/ml（正常参考值3.1-19.9ng/ml）。

骨髓穿刺：骨髓增生活跃，红系明显增生，以中、晚幼红细胞为主，可见巨幼变，粒细胞系也可见巨幼变，巨核细胞数量正常，可见巨型变。

四、护理问题

活动无耐力：与贫血导致机体缺氧有关。患者稍活动即出现乏力、头晕，无法进行正常的日常活动。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、维生素B12及叶酸摄入不足有关。患者近1月体重下降，血清维生素B12和叶酸水平均低于正常。

知识缺乏：缺乏关于巨幼细胞贫血的病因、治疗、饮食及预防等方面的知识。患者对自身疾病了解甚少，不知道如何通过饮食调理来改善病情。

潜在并发症：感染，与白细胞减少、机体抵抗力下降有关。患者白细胞计数低于正常，容易受到病原体的侵袭。

五、护理措施

活动与休息指导：

根据患者的耐受程度，制定合理的活动计划。急性期应嘱患者卧床休息，减少活动量，避免突然起身，防止头晕跌倒。

病情稳定后，可指导患者进行适当的轻度活动，如散步，逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。

密切观察患者活动后的反应，如出现心慌、气短、头晕等症状，应立即停止活动，并给予相应处理。

营养支持护理：

向患者及家属讲解补充维生素B12和叶酸的重要性，指导患者调整饮食结构。鼓励患者多食用富含维生素B12的食物，如肉类、蛋类、乳制品、动物肝脏等；多食用富含叶酸的食物，如新鲜绿叶蔬菜、豆类、坚果等。

对于食欲减退的患者，可协助其制定多样化的饮食方案，少量多餐，以促进食欲。必要时，遵医嘱给予胃肠外营养支持。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清维生素B12及叶酸水平，评估营养改善情况。

健康教育：

向患者及家属介绍巨幼细胞贫血的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。

讲解药物治疗的重要性、用法、剂量及可能出现的不良反应，指导患者按时服药，不得擅自停药或更改剂量。

强调饮食调理的重要性，告知患者避免长期素食，保持饮食均衡。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防感染。

病情观察与并发症预防：

密切监测患者的生命体征、血常规等指标的变化，观察贫血症状是否改善。

注意观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛等，一旦发现异常，及时报告医生并协助处理。

保持病房环境清洁、空气流通，定期进行消毒，减少感染的风险。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因面色苍白、乏力伴头晕入院，经检查确诊为巨幼细胞贫血，主要与维生素B12和叶酸摄入不足有关。入院后，通过给予补充维生素