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慢性蝶窦炎护理查房记录

一、疾病介绍

慢性蝶窦炎是鼻窦黏膜的慢性炎症，蝶窦位于颅骨深部，位置较为隐蔽，其发病多与鼻腔感染、鼻腔结构异常、变态反应等因素相关。患者常出现头痛、流脓涕、嗅觉减退等症状，病情易反复发作，给患者的生活质量带来较大影响。若不及时治疗和护理，可能会引发眶内并发症、颅内感染等严重后果，因此加强对慢性蝶窦炎患者的护理干预十分重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复头痛、流脓涕3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现头痛，以枕部、顶部为主，呈钝痛，同时伴有流脓涕，量中等，质地黏稠，偶有臭味，嗅觉较前减退。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性蝶窦炎”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状有所缓解，但病情反复发作。1周前上述症状加重，头痛程度较前明显加剧，影响睡眠和日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性蝶窦炎”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物。

辅助检查：鼻窦CT示蝶窦内可见软组织密度影，窦壁黏膜增厚，窦腔缩小。鼻内镜检查见蝶窦开口处黏膜充血、水肿，有脓性分泌物溢出。血常规检查：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内。

三、护理评估

（一）症状评估

头痛：患者入院时主诉枕部、顶部持续性钝痛，疼痛评分（VAS）为6分，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠时长较平时减少2-3小时。

鼻部症状：流脓涕，量较多，呈黄色黏稠状，有轻微臭味，每日需擦拭10-15次。嗅觉明显减退，对醋、酒精等刺激性气味反应迟钝。

全身状况：患者因疼痛和不适，食欲略有下降，每日进食量较平时减少约1/3，体重无明显变化。无发热、乏力等全身症状。

（二）心理社会评估

患者对疾病的反复发作感到焦虑，担心病情难以治愈，影响工作和生活。家属对患者的病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。患者文化程度为高中，对疾病的相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗和护理的相关信息。

（三）治疗依从性评估

患者既往在当地医院治疗时，能按时服药，但未坚持定期复查。入院后，对医护人员的治疗和护理措施配合度较高，能主动向医护人员诉说自身不适。

四、护理问题

急性疼痛：与蝶窦炎症刺激有关，表现为头痛。

清理呼吸道无效：与鼻腔分泌物增多、黏稠有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性蝶窦炎的治疗、护理及预防复发的相关知识。

睡眠形态紊乱：与头痛有关，表现为入睡困难、睡眠时长减少。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。用药后30分钟评估患者头痛程度，若VAS评分降至3分以下，说明止痛效果较好；若评分无明显下降，及时报告医生调整用药。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻头部充血，缓解疼痛。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），减少外界环境对患者的刺激。

采用放松疗法，如指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛。

（二）促进呼吸道通畅

遵医嘱使用鼻腔冲洗液进行鼻腔冲洗，每日2次，冲洗时指导患者头稍前倾，避免冲洗液流入咽部引起不适。冲洗后观察鼻腔分泌物的量、颜色及性质，若分泌物减少、颜色变浅，说明治疗有效。

指导患者正确擤鼻，方法为：用手指按住一侧鼻孔，稍用力擤出对侧鼻腔内的分泌物，然后再换另一侧，避免同时捏住两侧鼻孔用力擤鼻，以防分泌物进入中耳引起中耳炎。

遵医嘱使用鼻用糖皮质激素喷雾剂，如布地奈德鼻喷雾剂，指导患者正确使用方法，将喷头插入鼻腔，朝向鼻腔外侧壁喷洒，每次每侧鼻孔1喷，每日2次，用药后嘱患者用清水漱口，以减少药物对口腔的刺激。

（三）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

指导患者进行一些感兴趣的活动，如听音乐、阅读等，转移其注意力，减轻焦虑感。

（四）健康教育

向患者及家属讲解慢性蝶窦炎的病因、临床表现、治疗方法及预防复发的知识，如避免受凉感冒、戒烟限酒、避免接触过敏原等。

指导患者正确使用药物，告知药物的用法、剂量、疗程及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。

告知患者定期复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月各复查1