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慢性创面修复护理查房记录

一、疾病介绍

慢性创面是指由于各种原因导致的创面愈合过程受阻，超过正常愈合时间（通常为4-8周）仍未完全愈合的创面。常见的病因包括糖尿病、下肢静脉回流障碍、动脉粥样硬化、压力性损伤、感染等。慢性创面不仅会给患者带来身体上的痛苦，影响其生活质量，还可能引发感染扩散、败血症等严重并发症，增加治疗难度和医疗负担。

慢性创面的修复是一个复杂的过程，涉及炎症反应、细胞增殖、基质合成与重塑等多个阶段。在护理过程中，需要根据创面的具体情况，采取针对性的护理措施，如创面清洁与换药、感染控制、营养支持、心理护理等，以促进创面的愈合。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“左下肢溃疡3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现左下肢胫前皮肤破溃，起初创面较小，约1cm×1cm，伴有少量渗液，无明显疼痛。患者未予重视，自行在家涂抹“红霉素软膏”，但创面未见好转，反而逐渐扩大。

1个月前，创面扩大至3cm×4cm，渗液增多，呈淡黄色，伴有异味，同时出现左下肢肿胀、疼痛，活动后加重。遂至当地医院就诊，诊断为“左下肢静脉性溃疡”，给予换药、抗感染等治疗（具体药物及剂量不详），创面仍未愈合，为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“慢性创面（左下肢）”收入院。

患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-15.0mmol/L。有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg每日2次”，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。

（二）创面情况

左下肢胫前可见一创面，大小约5cm×6cm，创面基底呈暗红色，有大量肉芽组织增生，但肉芽组织水肿、苍白，触之易出血。创面有较多淡黄色渗液，量约50ml/d，伴有异味。创面周围皮肤红肿，范围约2cm×3cm，皮温稍高。创面边缘不规则，呈潜行状，深度约0.5cm。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。

（四）心理社会评估

患者因创面长期不愈，担心治疗效果，存在焦虑情绪。对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。家庭经济条件一般，家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

创面愈合延迟：与创面感染、糖尿病、下肢静脉回流障碍有关。

感染风险：与创面渗液多、细菌定植有关。

疼痛：与创面炎症、组织损伤有关。

焦虑：与创面长期不愈、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、败血症等。

五、护理措施

（一）创面护理

创面清洁与换药：每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的坏死组织和分泌物。根据创面情况，选用合适的敷料，如银离子敷料，具有抗感染作用，每2天更换1次。换药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。

促进肉芽组织生长：遵医嘱给予创面局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日1次，以促进肉芽组织生长和上皮细胞爬行。

改善局部血液循环：指导患者抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，以促进下肢静脉回流，减轻肿胀。每日协助患者进行左下肢肌肉收缩和舒张运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以改善局部血液循环。

（二）感染控制

遵医嘱应用抗生素：根据创面分泌物培养结果，给予头孢呋辛钠静脉滴注，每次1.5g，每12小时1次，疗程7-10天。用药期间密切观察患者的用药反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。

监测感染指标：定期复查血常规、创面分泌物培养等，观察感染控制情况。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，每日2次。当患者疼痛评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。

非药物止痛措施：指导患者通