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乳突根治术后护理查房记录

一、疾病介绍

乳突根治术是一种针对中耳及乳突病变的外科手术，主要用于治疗慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎等疾病，通过清除中耳、乳突内的病灶，包括病变的黏膜、骨质、胆脂瘤等，以达到控制感染、预防并发症、改善听力的目的。术后患者可能面临伤口感染、出血、面神经损伤、听力变化等风险，因此术后护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“右耳反复流脓伴听力下降10年，加重1周”入院。10年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间歇性，量中等，伴有臭味，同时出现右耳听力下降，未予重视及规范治疗。近1周来，右耳流脓量增多，呈持续性，听力下降明显加重，伴有右耳疼痛，为求进一步治疗入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右耳廓无畸形，外耳道内可见大量脓性分泌物，清理后见鼓膜松弛部穿孔，鼓室内可见肉芽组织。纯音测听示右耳传导性聋，气导听阈65dBHL，骨导听阈30dBHL。颞骨CT示右侧中耳乳突腔内可见软组织密度影，乳突气房模糊，骨质有破坏。

患者于3天前在全麻下行右耳乳突根治术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，给予抗感染、止血、止痛等对症治疗。

三、护理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右侧耳后手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛。

耳部症状：患者诉右耳轻微胀痛，无明显耳鸣，未诉头晕、头痛。

听力情况：患者自觉右耳听力较术前无明显变化，暂未行听力检查。

饮食与睡眠：术后当天进食少量流质饮食，无恶心、呕吐，近2天进食半流质饮食，食欲尚可。睡眠质量一般，夜间偶因伤口轻微疼痛影响入睡。

心理状态：患者对术后恢复情况较为关注，存在一定程度的焦虑，担心听力无法恢复及伤口愈合情况。

活动情况：术后第1天卧床休息，第2天可在床边轻微活动，目前活动耐力尚可，无明显头晕、乏力。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关，患者诉右耳轻微胀痛。

焦虑：与担心术后恢复情况、听力变化有关。

潜在并发症风险：存在伤口感染、出血、面神经损伤等潜在并发症的可能。

知识缺乏：患者对术后康复知识、自我护理要点了解不足。

睡眠形态紊乱：与伤口疼痛有关，导致夜间睡眠质量下降。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛，目前评分为2分。指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。若疼痛加重，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其concerns，向患者详细介绍手术情况及术后恢复过程，告知其目前恢复状况良好，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

并发症预防与护理：保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无渗血、渗液及红肿情况。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口出血。密切观察患者有无面瘫症状，如口角歪斜、闭眼困难等，发现异常及时报告医生。遵医嘱合理使用抗生素，预防伤口感染。

健康宣教：向患者及家属讲解术后康复知识，包括饮食指导（术后1周内避免进食过硬、辛辣刺激性食物，宜进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到普食）、活动指导（术后1-2周内避免剧烈运动，防止伤口裂开，可适当进行轻微活动）、耳部护理（避免污水入耳，勿自行挖耳，遵医嘱定期复查耳道）等。告知患者术后听力恢复可能需要一定时间，定期进行听力检查的重要性。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听一些轻柔的音乐帮助入睡。若因疼痛影响睡眠，及时采取止痛措施。

六、总结与医嘱

总结

患者张某行右耳乳突根治术3天，目前生命体征平稳，手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，患者诉右耳轻微胀痛，焦虑情绪较入院时有所缓解，饮食、睡眠及活动情况尚可。护理过程中重点关注疼痛护理、并发症预防及健康宣教，患者及家属对护理工作较为满意。

医嘱

继续给予抗感染、对症支持治疗，遵医嘱按时用药。

术后第7天拆线，拆线前保持切口敷料清洁干燥。

术后1周内进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到普食，避免辛辣刺激性食物。

避免剧烈运动、用力擤鼻、挖耳，防止污水入耳。

术后2周返院复查，进行听力检查及耳道清理。

若出现耳痛加重、伤口渗血、渗液、发热、面瘫等症状，及时就医。