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术后肠麻痹护理查房记录

一、疾病介绍

术后肠麻痹是腹部手术后常见的并发症之一，主要是由于手术创伤、麻醉药物作用、胃肠动力紊乱等因素导致肠道蠕动功能减弱或停止，使肠内容物无法正常排出，从而引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等一系列临床症状。若不及时处理，可能会导致肠粘连、肠梗阻等严重后果，影响患者术后恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月1日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

术后第1天，患者出现腹胀，无腹痛、恶心、呕吐，肛门未排气排便。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，每分钟1-2次。

术后第2天，患者腹胀较前加重，出现轻微腹痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐，仍未排气排便。复查血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，均在正常范围内。腹部平片示：肠管轻度扩张，可见少量气液平面。

三、护理评估

症状评估：患者目前主要表现为腹胀明显，腹部胀痛感较前加剧，仍未排气排便。无恶心、呕吐症状，精神状态尚可，睡眠质量因腹胀受到一定影响。

体征评估：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。腹部膨隆较前明显，腹软，压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音较前无明显改善，每分钟1次。

心理状态评估：患者因术后恢复不顺利，出现焦虑情绪，担心病情加重，对治疗和护理存在一定的担忧。

自理能力评估：患者术后体力尚未完全恢复，在床上活动时需他人协助，自理能力部分缺陷。

四、护理问题

腹胀：与肠道蠕动功能减弱、肠内容物积聚有关。

疼痛：与肠管扩张、肠道蠕动异常有关。

焦虑：与病情恢复缓慢、担心预后有关。

潜在并发症：肠粘连、肠梗阻。

自理能力缺陷：与术后体力未恢复有关。

五、护理措施

腹胀护理：

协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解腹胀不适。

遵医嘱给予胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。

指导患者进行腹部按摩，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次15-20分钟，每天3-4次，以促进肠道蠕动。

鼓励患者早期下床活动，在床边适当站立、行走，逐渐增加活动量，促进胃肠功能恢复。

疼痛护理：

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，以缓解疼痛。

若疼痛明显影响患者休息和睡眠，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。

向患者解释术后肠麻痹的发生原因、治疗方法及预后，使其了解病情，减轻心理负担。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

并发症预防：

密切观察患者病情变化，如腹胀、腹痛程度是否加重，有无恶心、呕吐等症状，及时发现肠粘连、肠梗阻的迹象。

保持胃肠减压通畅，定期冲洗胃管，防止堵塞。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

生活护理：

协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、翻身等，满足患者的基本需求。

指导患者合理饮食，在未排气前禁食禁水，待排气后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等。

六、总结与医嘱

总结：患者张某术后出现肠麻痹，经过积极的治疗和护理，目前生命体征平稳，腹胀、腹痛症状较前有所缓解，但仍未排气排便。护理过程中，需继续加强腹胀护理、疼痛护理、心理护理及并发症预防，促进患者胃肠功能恢复。

医嘱：

继续胃肠减压，保持引流通畅，观察引流液情况。

遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。

鼓励患者适当增加下床活动量，促进肠道蠕动。

待患者排气后，可拔除胃管，逐渐恢复饮食。

密切观察患者病情变化，如有异常及时报告医生处理。