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胆囊结石伴急性胆囊炎的护理查房

一、查房目的

胆囊结石伴急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病急、病情进展快，若治疗不及时或护理不当，可能引发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，危及患者生命。本次护理查房旨在通过对典型病例的系统分析，梳理胆囊结石伴急性胆囊炎的护理要点，规范护理流程，提升护理团队对疾病的认知水平和临床护理能力。具体目标包括：明确疾病的病因与发病机制，掌握患者的病情评估方法，制定个性化的护理计划，有效预防和处理并发症，提高患者的治疗依从性和康复质量。

二、病例汇报

2.1患者基本信息

患者男性，52岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年5月10日入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。本次入院前3天无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，进食油腻食物后疼痛加重，无恶心、呕吐；1天前疼痛加剧，呈绞痛，向右肩背部放射，伴发热，体温最高达38.9℃，遂来我院急诊就诊，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。

2.2入院评估

-症状与体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。

-辅助检查：

-血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示感染。

-肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（轻度升高），总胆红素（TBIL）18μmol/L（正常）。

-腹部超声：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.5cm，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆囊颈部可见结石嵌顿，胆囊周围可见少量液性暗区，提示胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿。

-腹部CT：胆囊扩张，壁增厚，囊内多发结石，胆囊周围脂肪间隙模糊，进一步证实诊断。

-诊断结果：胆囊结石伴急性胆囊炎（结石嵌顿型）。

-治疗方案：入院后给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2g，每12小时一次）、解痉止痛（间苯三酚80mg静脉滴注）、营养支持等保守治疗，同时完善术前检查，评估手术指征，拟行腹腔镜胆囊切除术。

三、疾病相关知识回顾

3.1病因与发病机制

胆囊结石的形成与胆汁成分异常（胆固醇过饱和、胆汁淤积、胆色素代谢异常）、胆囊功能异常（收缩排空障碍）、遗传因素及生活习惯（高胆固醇饮食、肥胖、久坐）密切相关。当结石阻塞胆囊管或胆囊颈部时，胆囊内压力升高，胆汁排出受阻，细菌（主要为大肠杆菌、克雷伯菌等肠道细菌）趁机繁殖，引发胆囊黏膜炎症，导致急性胆囊炎。

急性胆囊炎的病理过程可分为三个阶段：

-单纯性胆囊炎：胆囊黏膜充血、水肿，炎症局限于黏膜层。

-化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊全层，胆囊壁增厚，腔内充满脓性渗出物。

-坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死，易发生穿孔，引发腹膜炎。

3.2临床表现

-症状：右上腹疼痛（典型表现为阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧），可向右肩背部放射；常伴发热（体温38℃~39℃），若出现高热（＞39℃）提示病情严重；部分患者可出现恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状；严重者可出现黄疸（结石压迫胆总管或合并胆管结石时）。

-体征：右上腹压痛、墨菲氏征阳性（医生将左手掌放在患者右肋缘部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者缓慢深呼吸，当胆囊下移碰到拇指时，因疼痛突然屏气）；病情进展后可出现右上腹包块（胆囊积脓或肿大的胆囊）、反跳痛及肌紧张（提示胆囊穿孔或腹膜炎）。

3.3治疗原则

-保守治疗：适用于症状较轻的单纯性胆囊炎、发病超过72小时或合并严重基础疾病不能手术者。包括禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、解痉止痛、营养支持等。

-手术治疗：为首选治疗方式，适用于结石嵌顿、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或保守治疗无效者。常用术式为腹腔镜胆囊切除术（创伤小、恢复快），少数情况需行开腹胆囊切除术。

四、护理评估

4.1入院时护理评估（采用NANDA-I护理诊断体系）

-疼痛：与胆囊炎症、结石嵌顿导致胆囊痉挛有关。患者主诉右上腹绞痛，VAS评分7分（0~10分），呈持续性，影响睡眠。

-体温过高：与胆囊细菌感染有关。体温38.7℃，伴乏力、畏寒。

-营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化功能紊乱、疼痛导致食欲下降有关。患者近3天进食量明显减少，体重较入院前下降0.5kg。

-焦虑：与疼痛剧烈、担心病情及手术预后有关。患者表现为烦躁、频繁询问病情，对手术安全性存在顾虑。

-潜在并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、深静脉血栓等。

-知识缺乏：与对疾病认知不足、不了解治疗及护理要点有关。患者不清楚胆囊结石的诱发因素，对术后饮食注意事项一无所知。

4.2动态评估（入院后24小时）

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