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肺栓塞抗凝治疗指南

肺栓塞抗凝治疗的适应证与禁忌证

适应证

对于大多数急性肺栓塞患者，抗凝治疗是基础治疗方法。确诊为肺栓塞且无明显禁忌证者，应立即启动抗凝治疗。这包括伴有或不伴有深静脉血栓形成（DVT）的肺栓塞患者。对于高度可疑肺栓塞但尚未确诊的患者，在等待诊断结果过程中，如果没有抗凝禁忌证，也可考虑先进行抗凝治疗。对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，长期抗凝治疗有助于预防新的血栓形成和疾病进展。

禁忌证

绝对禁忌证相对较少，主要包括活动性出血，如颅内出血、消化道大出血等；近期（通常指3个月内）有颅内或脊柱手术史；已知的凝血功能障碍且无法纠正，如严重的血友病等。相对禁忌证较多，例如近期（1周内）有大手术、创伤、穿刺等可能导致出血风险增加的情况；未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；正在接受溶栓治疗；存在严重的肝肾功能不全等。在存在相对禁忌证时，需要临床医生权衡抗凝治疗的获益与出血风险，谨慎决定是否进行抗凝治疗。

抗凝药物的选择

普通肝素

普通肝素是一种经典的抗凝药物，通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。其优点是起效迅速，抗凝效果可以通过活化部分凝血活酶时间（APTT）进行监测和调整。在急性肺栓塞的初始治疗中，普通肝素可以采用静脉持续滴注的方式给药。一般先给予负荷剂量80U/kg静脉注射，然后以18U/（kg·h）持续静脉滴注。根据APTT调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍。普通肝素的缺点是需要频繁监测凝血指标，出血风险相对较高，且可能引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

低分子肝素

低分子肝素是普通肝素经过化学或酶解方法制备的片段，具有更高的抗Xa因子活性与抗Ⅱa因子活性比值。与普通肝素相比，低分子肝素生物利用度高，皮下注射吸收好，半衰期长，不需要常规监测凝血指标。其出血风险相对较低，HIT的发生率也明显降低。常用的低分子肝素包括依诺肝素、达肝素等，根据患者体重确定剂量，每日1-2次皮下注射。例如，依诺肝素常用剂量为1mg/kg，每12小时皮下注射1次；达肝素常用剂量为100U/kg，每12小时皮下注射1次。

磺达肝癸钠

磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，选择性抑制Xa因子。它具有高度的生物利用度，皮下注射后起效迅速，半衰期长，每日只需皮下注射1次，无需监测凝血指标。磺达肝癸钠不与血小板因子4结合，因此不会引起HIT。对于急性肺栓塞患者，体重＜50kg者，剂量为5mg；体重50-100kg者，剂量为7.5mg；体重＞100kg者，剂量为10mg，每日1次皮下注射。其主要缺点是价格相对较高，且一旦发生出血，缺乏有效的拮抗剂。

维生素K拮抗剂（华法林）

华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。在肺栓塞抗凝治疗中，华法林通常在使用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠初始抗凝治疗的基础上进行重叠使用，待国际标准化比值（INR）达到治疗范围（2.0-3.0）并稳定至少24小时后，停用初始抗凝药物，单独使用华法林维持治疗。华法林的起始剂量一般为2.5-5mg/d，根据INR调整剂量。华法林的治疗窗较窄，个体差异大，需要频繁监测INR，且容易受到食物、药物等多种因素的影响。同时，出血是其主要的不良反应，严重时可导致颅内出血等致命性后果。

新型口服抗凝药（NOACs）

新型口服抗凝药主要包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。这些药物具有起效快、半衰期短、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点。对于大多数急性肺栓塞患者，NOACs可作为一线治疗药物。利伐沙班可以采用单药治疗方案，初始剂量为15mg，每日2次，服用3周后改为20mg，每日1次；阿哌沙班初始剂量为10mg，每日2次，服用7天后改为5mg，每日2次。达比加群酯在使用低分子肝素等初始抗凝治疗至少5天后开始服用，剂量为150mg，每日2次。依度沙班在使用低分子肝素等初始抗凝治疗至少5天后开始服用，剂量为60mg，每日1次；如果患者肌酐清除率为30-50ml/min或体重＜60kg，剂量为30mg，每日1次。

抗凝治疗的疗程

急性肺栓塞

对于首次发生的、由可逆性危险因素（如手术、创伤、制动等）诱发的肺栓塞患者，抗凝治疗疗程一般为3个月。对于无明确可逆性危险因素的首次肺栓塞患者，应评估出血风险和复发风险。如果出血风险较低且复发风险较高，建议抗凝治疗至少3个月，之后可考虑长期抗凝治疗。对于有2次或2次以上肺栓塞发作的患者，若无禁忌证，建议长期抗凝治疗。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

CTEPH患者需要终身抗凝治疗，以预防新的血栓形成和疾病进展。抗凝药物可选择华法林或NOACs，根据患者具体