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心身疾病综合护理查房记录

一、疾病介绍

心身疾病是一类由心理社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。常见的心身疾病包括高血压、冠心病、消化性溃疡、糖尿病等，本次查房涉及的患者张某所患的高血压便是典型的心身疾病之一。长期的精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，会通过神经-内分泌-免疫网络系统影响机体的生理功能，导致血压调节机制紊乱，进而引发高血压。同时，高血压的病程迁延、病情波动又会反过来加重患者的心理负担，形成恶性循环，给治疗和护理带来一定难度。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“反复头晕、头痛5年，加重伴心悸1周”入院。5年前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，测血压为150/95mmHg，诊断为“原发性高血压”，此后长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。

患者平素性格较为急躁，近1年来因工作压力大，经常熬夜加班，且与同事关系紧张，情绪时常处于焦虑状态。1周前，患者因工作失误受到领导批评后，头晕、头痛症状明显加重，伴心悸、失眠，夜间入睡困难，易惊醒，测血压波动在160-180/100-110mmHg，为求进一步诊治入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压170/105mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，表情焦虑。心肺腹未见明显异常，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。心电图：窦性心律，心率92次/分，未见明显ST-T改变。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前仍有头晕、头痛，呈阵发性，程度较入院时有所减轻；心悸症状持续存在，活动后加重；血压波动在150-165/95-105mmHg之间；脉搏90-95次/分，呼吸20-22次/分，体温正常。

睡眠情况：入院后给予对症处理，患者睡眠较前有所改善，但仍每晚入睡时间约30分钟，夜间易醒2-3次，总睡眠时间约5小时。

饮食情况：患者饮食习惯不佳，喜食辛辣、油腻食物，每日食盐摄入量约8-10g，饮水量约1000ml。

用药情况：入院后遵医嘱调整降压药物，给予缬沙坦胶囊联合硝苯地平控释片口服，患者能按时服药，但对药物疗效存在担忧。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者仍有明显的焦虑情绪，表现为对病情过度担忧，担心血压难以控制，影响工作和生活，偶尔出现情绪低落。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，属于中度焦虑。

社会支持：患者妻子对其关心较多，能按时来院探望，但患者与子女沟通较少。工作单位给予一定的假期支持，但患者对复工后能否适应工作压力存在顾虑。

认知水平：患者对高血压的相关知识有一定了解，但对心理因素与高血压的关系认识不足，缺乏有效的情绪调节方法。

四、护理问题

疼痛（头痛、头晕）：与血压升高有关。

活动无耐力：与心悸、血压波动有关。

焦虑：与病情反复、担心预后及工作压力有关。

睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、血压升高有关。

知识缺乏：与对心身疾病中心理因素的作用认识不足有关。

潜在并发症：高血压急症、脑卒中、心力衰竭等。

五、护理措施

（一）缓解疼痛，控制血压

密切监测血压变化，每日定时测量血压4次，观察血压波动情况，及时记录并向医生汇报。

指导患者卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

遵医嘱准确给予降压药物，观察药物疗效及不良反应，如出现头晕、乏力等低血压症状，及时通知医生处理。

协助患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，以缓解头痛、头晕症状。

（二）改善活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划，如床边散步、室内活动等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的心率、血压变化及有无心悸、胸闷等不适症状，如有异常立即停止活动并采取相应措施。

（三）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心的烦恼和担忧，给予心理支持和安慰，建立良好的护患关系。

向患者讲解焦虑情绪与高血压的相互关系，帮助其认识到情绪调节对病情控制的重要性。

指导患者运用积极的应对方式，如转移注意力、与家人朋友倾诉等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生进行专业的心理疏导和治疗。

（四）改善睡眠质量

创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，调节适宜的温度和湿度。

指导患者养成良好的睡眠习