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胸壁转移癌护理查房记录

一、疾病介绍

胸壁转移癌是指其他部位的恶性肿瘤通过血液、淋巴或直接侵犯等方式转移至胸壁组织所形成的肿瘤。胸壁由胸骨、肋骨、胸椎及软组织构成，一旦发生转移，会对患者的呼吸功能、躯体活动等造成严重影响，且病情多处于晚期，治疗和护理难度较大。患者常出现胸壁疼痛、肿块、呼吸困难、乏力等症状，生活质量显著下降。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“胸壁肿块伴疼痛2个月，加重1周”入院。患者2个月前无意间发现右侧胸壁有一大小约2cm×3cm的肿块，质地较硬，伴有轻微疼痛，呈间歇性隐痛，未予重视。1周前，肿块明显增大至4cm×5cm，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间尤为明显，影响睡眠，遂来我院就诊。

患者既往有肺癌病史3年，曾行化疗和放疗治疗，病情控制尚可。无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右侧胸壁可见一4cm×5cm大小的肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。

辅助检查：胸部CT示右侧胸壁软组织肿块，考虑肺癌转移；血常规检查显示白细胞计数3.8×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L；肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15ng/ml，均明显高于正常水平。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右侧胸壁疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性胀痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，需服用止痛药物缓解。

呼吸功能：患者稍活动即出现胸闷、气促，呼吸频率20次/分，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

营养状况：患者近1个月体重下降5kg，食欲差，进食量较前减少约1/3，血清白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。

躯体活动：因胸壁疼痛，患者右侧肢体活动受限，翻身、起床等动作困难，日常生活自理能力评分（ADL）为60分，属于中度依赖。

（二）心理社会评估

患者得知病情为肺癌胸壁转移后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及给家庭带来沉重的经济负担。家属对患者的病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但对护理知识了解较少。

（三）治疗情况

患者目前给予止痛、营养支持、对症治疗等方案。遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次，疼痛可缓解至NRS3分左右；同时给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持。

四、护理问题

急性疼痛：与胸壁肿瘤侵犯神经、组织有关。

气体交换受损：与肿瘤压迫胸腔、呼吸运动受限有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。

躯体活动障碍：与胸壁疼痛、肢体活动受限有关。

焦虑：与疾病预后不良、担心治疗效果有关。

潜在并发症：如压疮、肺部感染、深静脉血栓等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及发作时间，准确记录NRS评分。严格按照医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛感受。

呼吸功能护理：协助患者取舒适体位，如半坐卧位，以减轻胸腔压迫，改善呼吸。鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。密切监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。

营养支持护理：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水、电解质平衡。

躯体活动护理：根据患者的病情和耐受程度，协助其进行适当的肢体活动，如床上翻身、肢体伸展等，预防关节僵硬和肌肉萎缩。在患者活动过程中，注意保护胸壁，避免碰撞和挤压，减轻疼痛。必要时提供辅助器具，如助行器等，提高患者的活动能力。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，倾听他们的心声，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的治疗氛围。

并发症预防护理：保持患者床单位整洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，每2小时1次，按摩受压部位，预防压疮发生。鼓励患者多饮水，适当活动下肢，必要时使用气压治疗，预防深静脉血栓形成。加强口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因肺癌转移至胸壁入院，目前存在疼痛、呼吸功能受影响、营养不足、躯体活动障碍及焦虑等问题。经过一段时间的护理干预，患者疼痛得到一定缓解，呼吸功能有所改善，营养