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心脏结节病护理查房记录

一、疾病介绍

心脏结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病累及心脏所引起的病变。结节病可侵犯全身多个器官，当病变累及心脏时，可导致心肌、心包、心内膜等部位受损，引发心律失常、心力衰竭、心肌缺血等一系列症状，严重时甚至会危及生命。该疾病的临床表现多样，早期症状可能不明显，随着病情进展，症状逐渐显现，诊断主要依靠影像学检查、病理活检等。治疗上通常采用糖皮质激素等药物治疗，同时需要结合细致的护理，以提高患者的生活质量，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复胸闷、心悸1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视及治疗。3天前上述症状加重，伴乏力、气促，遂来我院就诊。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性期前收缩。心脏超声示左心室射血分数55%，左心室壁局部增厚，回声不均匀。胸部CT示纵隔及肺门淋巴结肿大。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L。血沉30mm/h，C反应蛋白（CRP）15mg/L。病理活检（纵隔淋巴结）提示结节病改变。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有胸闷、心悸症状，活动耐力较前下降，轻微活动即感气促。夜间睡眠尚可，无夜间阵发性呼吸困难。

心理评估：患者因对疾病认知不足，担心病情预后，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、频繁向医护人员询问病情。

皮肤黏膜评估：全身皮肤黏膜完整，无皮疹、出血点，无水肿。

饮食与营养评估：患者食欲尚可，每日进食量中等，以清淡饮食为主，体重无明显变化。

活动与自理能力评估：患者目前生活能自理，但活动后易出现不适，活动量较入院前明显减少。

治疗依从性评估：患者能够遵医嘱服药，配合各项检查和治疗，但对部分治疗措施的目的不太了解。

实验室及影像学检查评估：复查心电图仍示频发室性期前收缩；心脏超声左心室射血分数54%，较入院时略有下降；血沉25mm/h，C反应蛋白12mg/L，较前有所降低。

四、护理问题

气体交换受损：与心肌受损导致心功能下降有关。患者活动后气促，提示气体交换受到一定影响。

活动无耐力：与胸闷、心悸及心功能下降有关。患者轻微活动即出现不适，活动耐力明显降低。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。患者因担心病情而情绪低落、频繁询问病情。

知识缺乏：与对心脏结节病的病因、治疗、护理等知识不了解有关。患者对部分治疗措施的目的不清楚。

潜在并发症：心律失常加重、心力衰竭、药物不良反应等。患者目前已有频发室性期前收缩，存在并发症发生的风险。

五、护理措施

改善气体交换：

给予患者半卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善呼吸。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，如有异常及时报告医生。

遵医嘱给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量。

保持室内空气流通，定期开窗通风，维持适宜的温湿度。

提高活动耐力：

评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

指导患者在活动过程中若出现胸闷、心悸、气促等不适，立即停止活动并休息。

协助患者进行日常生活护理，减少不必要的体力消耗。

缓解焦虑：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍心脏结节病的相关知识、治疗方法及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

健康教育：

向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及注意事项，使其了解疾病的基本知识。

指导患者遵医嘱服药，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，告知患者不可擅自增减药量或停药。

告知患者定期复查的重要性，指导其掌握复查的时间和项目。

指导患者养成良好的生活习惯，如合理饮食、规律作息、戒烟限酒等。

预防并发症：

密切观察患者心率、心律变化，定期监测心电图，发现心律失常加重及时报告医生处理。

监测患者血压、心率、尿量等，评估心功能情况，预防心力衰竭的发生。

观察患者用药后的反应，如出现胃肠道不适、血糖升高、电解质紊乱等药物不良反应，及时报告医生并协助处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复胸闷、心悸入院，经检查诊断为心脏结节病。目前患者仍有胸闷、心悸症状，活动耐力下降，存在焦虑