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性别认同障碍护理查房记录

一、疾病介绍

性别认同障碍，又称性别dysphoria，是指个体对自身性别认同与出生时被指派的生理性别不一致，并伴随显著的痛苦或功能受损。这种不一致并非由躯体疾病或其他精神障碍直接引起，患者往往在心理上强烈渴望以相反的性别角色生活，可能会出现对自身性征的厌恶、焦虑、抑郁等情绪问题，对其社交、职业及日常生活造成不同程度的影响。在护理过程中，需要给予患者充分的理解、尊重和支持，帮助其缓解心理痛苦，提高生活质量。

二、病史简介

患者张某，男，28岁，因“持续对自身男性性别角色不满，伴情绪低落、焦虑3年余”入院。

患者3年前开始逐渐对自己的男性身份产生强烈的不适感，喜欢穿着女性衣物，认为自己内心应该是女性。近1年来，这种感受愈发强烈，出现明显的情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，常常独自哭泣，夜间入睡困难，平均每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒。同时伴有焦虑症状，在与人交往时感到紧张、不自在，尤其在谈论性别相关话题时更为明显，导致其社交圈子逐渐缩小，无法正常工作，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态略显萎靡，言语表达清晰，定向力完整。

辅助检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。心理评估：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分22分，提示中度抑郁；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

三、护理评估

（一）生理评估

患者生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。饮食情况较差，每日进食量约为正常量的1/2，存在挑食现象，不喜油腻食物。睡眠质量差，入睡困难，夜间觉醒2-3次，总睡眠时间约4小时，白天精神疲惫。患者无躯体疾病史，身体发育正常，未接受过性别转换相关的医疗干预。

（二）心理评估

患者情绪低落，表情淡漠，眼神中透露出明显的痛苦和无助。在交流中，当谈及自身性别问题时，情绪波动较大，容易哭泣。对自身男性性征存在强烈的厌恶感，认为这些性征让自己感到羞耻。存在明显的焦虑情绪，担心被他人歧视和不理解，害怕与人建立深入的人际关系。患者有强烈的以女性角色生活的愿望，对未来感到迷茫，缺乏信心。

（三）社会功能评估

患者因对自身性别认同的困扰，已辞去工作1年，目前无业，经济来源依靠家人支持。与家人的关系较为紧张，家人对其情况难以理解，存在一定的抵触情绪，缺乏有效的沟通和支持。社交活动明显减少，仅与少数几个理解自己的朋友有偶尔的联系，社会支持系统薄弱。

四、护理问题

情绪障碍：与对自身性别认同不满有关，表现为抑郁、焦虑。

睡眠形态紊乱：与心理压力大、情绪不稳定有关，表现为入睡困难、易醒、睡眠时间短。

营养失调：低于机体需要量，与情绪低落导致食欲下降有关。

社交障碍：与担心被歧视、缺乏自信有关，表现为社交活动减少、人际关系紧张。

自我认同紊乱：与对自身性别角色不接纳有关。

五、护理措施

（一）心理护理

建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和想法，给予充分的理解和尊重，避免评判和指责。

向患者讲解性别认同障碍的相关知识，帮助其正确认识自己的病情，减轻因对疾病不了解而产生的恐惧和焦虑。

鼓励患者表达自己的情绪，采用共情的方式回应患者，如“我能理解你现在的痛苦和困扰”，帮助其释放负面情绪。

邀请心理治疗师为患者进行专业的心理治疗，如认知行为疗法，帮助患者调整不良的认知和行为模式，改善情绪状态。

（二）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜，减少噪音干扰。

帮助患者建立规律的作息时间，每天按时上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床休息。

指导患者在睡前进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻柔的音乐等，缓解心理压力，促进睡眠。

必要时，遵医嘱给予镇静催眠药物，并密切观察药物的疗效和不良反应。

（三）营养护理

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，保证食物的多样化和营养均衡。

鼓励患者按时进食，可采用少量多餐的方式，增加进食量。

营造良好的进餐环境，与患者一起进餐，促进其食欲。

定期监测患者的体重变化，评估营养状况，及时调整饮食计划。

（四）社交护理

鼓励患者参与集体活动，如小组心理治疗、兴趣小组等，帮助其逐渐恢复社交能力。

指导患者学习社交技巧，如沟通技巧、情绪管理技巧等，提高其与人交往的能力和信心。

与患者的家人进行沟通