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泌尿系统病史

泌尿系统病史体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系方式：

二、个人病史：

1.是否有泌尿系统相关疾病？若有，请注明具体疾病名称、发病时间及持续时间。

例如：尿路感染、尿结石、前列腺炎等。

2.是否有泌尿系统手术史？若有，请注明具体手术类型、手术时间及手术原因。

例如：肾脏手术、膀胱切除术等。

3.是否有持续的下腹部疼痛、尿频、尿急、尿痛等不适感？若有，请注明症状开始时间、频率及程度。

4.是否有尿液颜色异常、尿血、尿气味异常等尿液异常情况？若有，请注明出现的时间及持续时间。

5.是否有排尿困难、尿流变弱、尿流间断、尿滴沥等排尿异常？若有，请注明出现的时间及持续时间。

6.是否有性生活相关泌尿系统问题？例如：尿道炎、前列腺问题、性传播感染等。

若有，请注明具体问题和症状。

7.是否有尿失禁、尿液憋留、尿频等问题？若有，请注明出现的时间及持续时间。

8.是否有肾功能异常、肾结石、尿路感染等慢性泌尿系统疾病？若有，请注明具体情况和治疗情况。

三、家族病史：

1.是否有家族中有泌尿系统疾病的人？

例如：肾功能问题、尿离子紊乱等。

2.是否有家族中有泌尿系统疾病遗传史？

例如：多囊肾、遗传性尿毒症等。

四、生活习惯和饮食：

1.吸烟史：是否吸烟，吸烟年限及每日吸烟量。

2.饮酒史：是否饮酒，饮酒频率及每次饮酒数量。

3.饮水量：每日平均饮水量，包括水和其他饮料。

4.饮食习惯：是否有嗜盐、嗜肉等特殊饮食习惯。

五、其他相关信息：

1.是否有长期使用药物史？若有，请注明具体药物名称、用药时间及用药目的。

2.是否有过敏史？若有，请注明过敏原及过敏反应情况。

以上所提问题仅为参考，实际体检中可根据病人的具体情况进行调整和补充。请确保填写的信息真实准确，以保障医生对您的健康状况做出正确的评估和判断。