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现代中医诊断技能实践题汇编

前言

中医诊断学以「四诊合参」为基石，强调望闻问切的有机结合与临床灵活运用「现代中医诊断」并非对传统理论的背离，而是在继承经典的基础上，融入对当代人群体质特点、疾病谱变化及生活方式的深刻理解。本汇编聚焦临床实际场景，通过模拟病例、体征辨析、病机推演等题型，旨在提升医者对复杂证候的综合判断能力注重理论与实践的衔接，避免空泛论述力求每题均贴近门诊常见情形，引导学习者在辨证过程中兼顾传统辨证思维与现代临床视角。

一望诊实践分析题

案例1：面色与神态辨析

**患者表现*中年男性，面色晦暗如烟熏，眼周色黑，神态倦怠但时烦躁，下肢轻度水肿按之稍凹陷。

**问题*结合望诊特征，分析可能的病机方向，并说明面色与水肿的关联性。

参考答案思路

面色晦暗如烟熏多提示寒湿内蕴，或肾阳虚衰、水饮不化；眼周色黑进一步支持肾虚水泛或寒湿偏重。

神态倦怠为气虚或阳虚之象，烦躁则可能为湿郁化热、虚火扰动，或阳虚阴盛、虚阳浮越。

下肢水肿与面色晦暗、眼周色黑相合，核心病机当责之于脾肾阳气亏虚，水湿内停，湿邪郁遏气机。需进一步结合舌脉判断虚实偏重，如舌淡胖苔白腻、脉沉迟无力则偏于阳虚水泛；若苔黄腻、脉濡数则需考虑湿郁化热。

案例2：舌象动态观察

患者表现女性，反复胃脘胀闷半年，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，今日复诊见舌苔转为黄腻，舌尖略红。

问题从舌象变化推测病机演变，并指出临床意义。

参考答案思路

初诊舌胖大齿痕、苔白腻为脾虚湿盛之象；复诊苔转黄腻、舌尖红，提示湿邪郁久化热，且热势初起，病位渐及于心（舌尖属心）。

动态变化提示病情并非静止，需警惕湿热互结趋势。临床需调整治法，由温化寒湿转为清热化湿，兼顾健脾，避免过用温燥助热或苦寒伤脾。

二闻诊实践应用题

案例3：气味与病机关联

患者表现老年男性，咳吐浊痰，气味腥臭，伴胸闷胸痛，午后低热。

问题结合闻诊特征，列出可能的证型，并说明与其他症状的鉴别要点。

参考答案思路

咳吐腥臭浊痰，多为痰热壅肺、热腐血败所致，常见于肺痈成脓期。

需与「肺热炽盛证」鉴别：后者痰黄黏稠但无明显腥臭，伴高热、口渴等实热表现；与「肺阴虚证」鉴别：后者痰少而黏、潮热盗汗，痰无腥臭。

胸闷胸痛、午后低热为热毒蕴肺、气血瘀滞之征，提示脓疡已成，需结合舌脉（如舌红苔黄腻、脉滑数）进一步确认。

案例4：声音变化辨析

患者表现教师，声音嘶哑半年，劳累后加重，伴咽喉干痒，晨起有少量白痰，讲话多时自觉气不足。

问题从发声特点判断病位与病性，并提出问诊补充方向。

参考答案思路

声音嘶哑日久、劳累加重、伴气短，为气虚之象；咽喉干痒、少痰，提示肺阴不足。病位在肺、喉，病性属气阴两虚，兼夹燥邪。

问诊需补充：有无手足心热、腰膝酸软（鉴别肺肾阴虚）；咳痰颜色、质地（排除痰湿内阻）；职业用嗓习惯、有无外感诱因（区分慢性劳损与外感失治）。

三问诊实践情景题

案例5：主诉与病史采集

患者主诉「反复失眠3月，加重1周」。

问题围绕主诉设计5个核心问诊问题，并说明每个问题的辨证意义。

参考答案思路

1.「失眠具体表现为入睡困难、易醒还是早醒？醒后能否再睡？」——区分失眠类型（如入睡难多属肝郁化火，易醒多属心脾两虚）。

2.「有无多梦？若有，梦境是清晰杂乱还是惊恐不安？」——多梦提示神魂不安，杂乱梦多属热扰心神，惊恐梦多与心胆气虚相关。

3.「近期有无明显情绪波动，如烦躁、焦虑或思虑过多？」——排查肝郁、心脾两虚等诱因。

4.「伴随症状如何？如口干口苦、心悸、腰膝酸软、腹胀便溏？」——通过兼症定位脏腑（如口干苦属肝火旺，腰膝酸软属肾虚）。

5.「既往有无慢性疾病？近期饮食、作息是否规律？」——排除器质性疾病，了解生活因素对睡眠的影响。

案例6：寒热问诊的临床意义

患者表现恶寒与发热交替出现，无定时，伴口苦、咽干、胸胁苦满、不欲饮食。

问题辨析寒热类型，并结合兼症推断病机。

参考答案思路

寒热往来、无定时，为少阳病特征，提示邪在半表半里，枢机不利。

口苦、咽干为少阳郁热上扰；胸胁苦满为少阳经气不畅；不欲饮食为胆热犯胃、胃气不和。

病机核心为少阳枢机不利，正邪交争。需与「疟疾」的定时寒热往来鉴别，后者多伴头痛、汗出热退，发作有规律。

四切诊实践分析题

案例7：脉象主病与鉴别

患者脉象脉浮紧，次日转为浮缓。

问题分析脉象变化的临床意义，并推测病情演变。

参考答案思路

浮紧脉主外感风寒表实证，寒邪束表、腠理闭塞，故见脉浮紧、恶寒无汗。

转为浮缓脉，可能为：①风寒表邪未解，正气渐虚，由实转虚；②过用辛温发汗，汗出伤营，致营卫不和；③寒邪渐化热，但热势未盛，脉道由紧转缓。

需结合症状判断：若伴恶风汗出，则为营卫不和（如