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学生心理健康辅导记录表模版及案例

一、引言：学生心理健康辅导记录的重要性

学生时期是个体生理、心理发展的关键阶段，面临着学业压力、人际交往、自我认知等多方面的挑战。有效的心理健康辅导是帮助学生应对困境、促进其健康成长的重要途径。而规范、详实的辅导记录，则是辅导工作专业性、连续性和有效性的重要保障。它不仅能够帮助辅导者系统梳理辅导过程、追踪辅导效果、进行专业反思，也是评估辅导工作、积累辅导经验、乃至在必要时进行工作交接的重要依据。本文旨在提供一份专业、实用的学生心理健康辅导记录表模版，并辅以案例说明，以期为一线教育工作者及心理健康辅导人员提供有益的参考。

二、学生心理健康辅导记录表模版

（一）基本信息栏

|项目|内容|

|学生基本信息||

|姓名|（在此填写）|

|性别|（在此填写）|

|年龄/出生日期|（在此填写）|

|年级/班级|（在此填写）|

|学号（如有）|（在此填写）|

|联系方式|（在此填写，确保隐私保护）|

|紧急联系人及电话|（在此填写，确保隐私保护）|

|辅导基本信息||

|辅导日期|年月日|

|辅导时间|时分至时分（共计分钟）|

|辅导地点|（在此填写，如：辅导室A、线上平台等）|

|辅导形式|（个别辅导/团体辅导/家庭辅导/线上辅导）|

|辅导者|（在此填写）|

|辅导次数|第次（总次）|

（二）主诉与观察

1.学生主诉（问题呈现）：

*请详细、客观记录学生对自身问题的描述，包括情绪、行为、认知等方面的困扰，以及问题发生的时间、频率、情境等。

*例如：“最近一个月总是感到紧张，晚上睡不着觉，上课注意力不集中，担心考试考不好。”

*（在此填写）

2.辅导者观察与收集到的信息：

*记录辅导者观察到的学生情绪状态、行为表现、言语特点等。

*包括学生的体态语、语音语调、面部表情等非言语信息。

*若有从教师、家长或其他渠道获得的补充信息，可在此简要记录（注意保护隐私及信息来源的可靠性）。

*例如：学生眼神躲闪,双手紧握,说话声音较低,情绪略显焦虑。班主任反映其近期作业拖沓。

*（在此填写）

（三）评估与分析

1.主要问题评估：

*基于学生主诉和辅导者观察，对学生当前面临的主要心理问题进行初步判断或分类。

*是否存在危机风险（如自伤自杀、伤人、极端情绪等），如有，请优先处理并记录干预措施。

*例如：焦虑情绪明显，伴有睡眠障碍和注意力问题，可能与学业压力有关。无明显危机风险。

*（在此填写）

2.相关因素分析（简要）：

*对可能影响学生心理状态的相关因素进行初步分析，如家庭环境、学校适应、人际关系、学业压力、个人成长经历等。不必面面俱到，聚焦主要可能因素。

*例如：近期面临重要考试，家长对其成绩期望较高，学生自我要求严格。

*（在此填写）

（四）辅导目标与计划

1.短期目标：

*设定本次辅导或近期内可达成的具体目标，可以是情绪缓解、认知调整或行为改变等。

*例如：帮助学生认识并表达当前焦虑情绪；学习1-2种简单的放松技巧。*(在此填写)

2.辅导计划/策略：

*根据评估结果和辅导目标，拟定本次辅导的主要方法、技术或步骤。

*例如：采用倾听、共情技术建立关系；运用认知行为疗法中的情绪识别技术;教授深呼吸放松法*(在此填写)

(五)辅导过程记录

**本部分应详实记录辅导互动的主要过程，包括关键对话摘要、辅导者所运用的