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脑卒中健康风险评估

脑卒中健康风险评估表

被评估人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

填写说明：

在下列问题中选择适合您的答案，并在相应方框内打勾。请注意，准确、真实地回答问题有助于提供准确的风险评估结果。

风险因素评估：

1.您是否有家族中有过脑卒中的人?

□是□否

2.您的年龄是？

□40岁以下□40-60岁□60岁以上

3.您是否存在以下高血压的情况？

□无□血压偏高但未诊断为高血压□已被诊断为高血压

4.您的饮食习惯是否含有高盐、高脂肪、高胆固醇等不健康成分？

□经常食用□偶尔食用□很少食用

5.您是否每天坚持适量的体育锻炼？

□是□否

6.您是否每天坚持规律的工作休息和睡眠？

□是□否

7.您是否存在以下慢性疾病？

□无□心脏病□糖尿病□高血脂□肾脏疾病□其他

8.您是否经常接触高压、高负荷的工作环境或产生过度紧张的情绪？

□是□否

9.您是否是吸烟者？

□是□否

10.您是否长期饮酒？

□是□否

11.您的身体质量指数（BMI）是多少？（可测量或估算）

□18.5□18.5-24.9□25-29.9□≥30

自愿参加健康监测：

您是否愿意参加我们的脑卒中健康监测项目？该项目旨在定期追踪您的健康状态和风险变化，以提供更准确的健康建议。

□是□否

备注：

如您在填写过程中有任何疑问或补充说明，请在下方空白处填写。

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以上是脑卒中健康风险评估表，请您认真填写。根据您的回答，我们将为您提供关于预防脑卒中的相关建议和健康管理方案。感谢您的参与！

请将填写完成的表格寄回：

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