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利尿剂、小剂量阿司匹林、抗血小板药物等代表药物、作用机制及临床建议

尿酸水平与痛风、高尿酸血症密切相关。在临床实践中，部分药物可能会引起血尿酸升高，这对于痛风患者或高尿酸血症人群尤其需要注意。

01?利尿剂

代表药物：袢利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮）。

作用机制：利尿剂可导致血容量减少，肾灌注下降，引发尿酸排泄减少。同时，利尿剂可致低血钾，钾离子是尿酸排泄的必要成分，低血钾会抑制尿酸排泄，促进尿酸盐在肾小管重吸收。

临床研究：利尿剂以剂量依赖方式升高血清尿酸浓，开始治疗后?24?h?即可观察到血清尿酸水平升高。治疗?10周后，血清尿酸水平较基线升高6%~21%。

临床建议：《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》建议：可能时，将氢氯噻嗪换为其他抗高血压药用于痛风患者。但对于需要利尿剂治疗液体潴留或充血性心力衰竭的患者，使用最低有效剂量可减轻高尿酸血症效应。??

02?小剂量阿司匹林

代表药物：小剂量阿司匹林（75~300mg/d）。阿司匹林对尿酸代谢的影响呈剂量依赖性。小剂量升高血清尿酸水平，大剂量（?300mg/d）则促进尿酸排泄。??

作用机制：小剂量阿司匹林通过作为?URAT1、有机阴离子转运体1（OAT1）及OAT3的底物增加尿酸重吸收，并抑制多药耐药相关蛋白4（MRP4）介导的尿酸转运，升高血尿酸。

临床研究：75mg/d连续1周即可使血尿酸平均升高6.2%，尤其见于低白蛋白血症患者。

临床建议：鉴于阿司匹林在冠心病一、二级预防中的明确心血管获益，且升尿酸作用温和，合并高尿酸血症的患者不建议停用，但需同步碱化尿液、增加饮水量，并密切监测血尿酸水平。?

03?抗血小板药物

?代表药物：替格瑞洛

作用机制：分子及主要活性代谢产物含嘌呤结构，且可通过增加血清腺苷水平（腺苷代谢生成尿酸）升高尿酸。

临床建议：对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

04?抗结核药

代表药物：吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

作用机制：吡嗪酰胺在体内代谢后，其代谢产物可与尿酸竞争尿酸排泄途径，抑制尿酸的排泄；乙胺丁醇通过抑制尿酸的肾小管分泌，减少尿酸排泄。

临床研究：联合用药方案中，吡嗪酰胺与乙胺丁醇可协同导致血尿酸显著升高。联合方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）2周内即可使血尿酸平均升高9.78mg/dL。

05?β-受体阻滞剂

代表药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。

作用机制：机制尚不清楚。轻度升高尿酸水平，效应弱于利尿剂。

临床研究：阿替洛尔治疗?12周后，血尿酸升高了0.5mg/dL；普萘洛尔治疗12周后，血尿酸升高0.3mg/dL；美托洛尔治疗12个月后，血尿酸升高0.3mg/dL。

06?免疫抑制剂

代表药物：环孢素、他克莫司。

作用机制：环孢素和他克莫司可通过抑制肾尿酸排泄、降低肾小球滤过率，使血尿酸升高。

07?胰岛素

?代表药物：外源性胰岛素。

?作用机制：胰岛素可刺激尿酸转运蛋白（如?URAT1及钠依赖性阴离子协同转运体），促进近端小管对尿酸的重吸收，使血尿酸升高。

?临床研究：外源性胰岛素平均使用2.9年，可使血尿酸平均升高?1.25mg/dL。

08?性激素

代表药物：睾酮

作用机制：睾酮可能通过多种机制导致血尿酸升高。一方面，睾酮可上调尿酸转运蛋白（如?URAT1及钠依赖性转运体），增加尿酸重吸收；另一方面，睾酮可增加肌肉量和嘌呤周转，导致尿酸生成增加。

09?乳酸

作用机制：乳酸可通过尿酸-乳酸交换机制（URAT1）刺激尿酸重吸收，诱发高尿酸血症。

临床研究：乳酸钠林格液、乳酸酸中毒或糖尿病酮症酸中毒等情况均可导致血乳酸升高，进而影响尿酸排泄。在治疗相关疾病时，需密切监测血尿酸水平。

10?烟酸

作用机制：烟酸可能会增加嘌呤的生物合成速率，但对尿酸升高的影响呈剂量依赖性。烟酸可以减少尿酸排泄、增加尿酸的吸收，同时也能增加尿酸的合成。

临床研究：研究表明，约?20%的烟酸用药者尿酸升高，但烟酸衍生物阿昔莫司不引起血尿酸升高。

临床对策与监测建议

1、风险分层

对于痛风、慢性肾脏病（CKD）、肥胖或基线血尿酸偏高的人群，在使用上述药物前需评估基线血尿酸水平。此类人群对药物所致血尿酸升高更为敏感，更易诱发痛风急性发作或造成肾功能损害。

2、药物优化[14,15]

合并高脂血症：

阿托伐他汀和非诺贝特的降尿酸作用强于多数其他同类药物，更适合此类患者或需他汀类一级预防的人群。

合并高血压：

推荐选择血管紧张素?II受体阻滞剂（如氯沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），二者具有持续降尿酸作用，可能降低痛风风险；注意若必须用噻嗪类或袢利尿剂，需采用最低有效