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脑卒中患者评估

脑卒中患者评估表

序号：

日期：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

一、基本信息

1.主要症状：（可多选）

-偏瘫（单侧肢体无力或活动受限）

-言语障碍（失语、言语不流利）

-视力障碍（模糊、视野缺失）

-头晕、眩晕

-失明、视力减退

-失去平衡感、行走困难

-面部麻痹

-话语困难

-认知障碍

-其他（请注明）：

2.发病时间：

3.现病史：

4.既往病史：

a.高血压：

b.糖尿病：

c.心脏病：

d.脑血管疾病（除脑卒中外）：

e.其他：

5.家族史：

a.脑卒中：

b.其他疾病：

6.日常生活能力：（请评定）

a.自理能力：

b.运动能力：

c.沟通能力：

d.认知能力：

e.社交能力：

二、体格检查

1.一般状况：

-意识状况：

-精神状态：

-体温：

-血压：

-心率：

-呼吸状态：

2.头颈部：

-头部外观：

-颈部活动度：

-颈部肌力：

-颈动脉搏动：

3.心肺听诊：

-心率：

-心音：

-肺音：

4.脑神经系统：

-眼球运动功能：

-眼球震颤：

-面部表情：

-颚咬肌力：

-构音：

-吞咽反射：

-舌肌运动：

5.肢体运动和感觉：

-上肢肌力：

-下肢肌力：

-上肢感觉：

-下肢感觉：

6.平衡和步态：

-平衡能力：

-步态变化：

-步伐稳定性：

7.其他检查：

-心电图：

-脑部CT/MRI：

三、评估结果

1.脑卒中类型：

2.脑卒中严重程度：

3.对日常生活的影响程度：

4.康复建议：

备注：请将医生评估结果填写在此处。

注意事项：

1.请提供准确的个人信息。

2.根据患者具体情况勾选相应的症状。

3.完成体格检查时，请详细记录各项指标。

4.在评估结果中，请提供详细的诊断、程度等信息。

5.如有其他补充信息，请在备注栏中注明。

本评估表旨在收集脑卒中患者的相关信息以便医生进行更准确的评估和康复建议。请填写完整、准确的信息。