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中医护理疑难病例护理记录范本

中医护理疑难病例护理记录范本

【病例基本情况】

*科别：内科(或具体如：心病科、脑病科等)

*床号：XX床

*姓名：张XX

*性别：女

*年龄：五十余岁

*入院日期：XXXX年X月X日

*主要诊断（西医）：多发性脑梗死恢复期、高血压病X级（很高危组）、2型糖尿病

*主要诊断（中医）：中风病（中经络）气虚血瘀证；眩晕病肝阳上亢证

【入院时主要病情与护理评估】

患者因“左侧肢体活动不利伴言语謇涩X月余，加重X周”入院。入院时症见：神清，精神疲倦，面色?白，左侧肢体活动不利，左上肢抬举不能过肩，左下肢行走拖曳，言语欠流利，时有头晕头痛，视物模糊，纳差，眠可，二便调。既往有高血压病史十余年，糖尿病史数年，长期口服降压、降糖药物（具体不详），血压、血糖控制欠佳。

生命体征：T:XX.X℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XXX/XXmmHg(左上肢)XXX/XXmmHg(右上肢)

中医四诊资料：

*望诊：神清，精神疲倦，面色?白，左侧肢体活动欠灵活，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。

*闻诊：语声低微，言语謇涩，呼吸平稳，无特殊气味。

*问诊：头晕头痛，视物模糊，左侧肢体麻木无力，纳差，口干不欲饮。

*切诊：脉细涩。

既往史/个人史/过敏史：（根据实际情况填写）

【中医辨证】

1.中医诊断：中风病（中经络）气虚血瘀证；眩晕病肝阳上亢证

2.主要护理问题：

*肢体活动不利：与气虚血瘀，筋脉失养有关。

*言语謇涩：与风痰阻络，舌窍不利有关。

*头晕头痛：与肝阳上亢，气血上逆或气虚清阳不升有关。

*纳呆：与脾胃虚弱，运化无力有关。

*潜在并发症风险：如压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、跌倒等。

*焦虑/抑郁：与疾病迁延，功能障碍有关。

*知识缺乏：与对疾病康复、自我护理及中医调护知识不了解有关。

【护理目标】

1.短期目标（1周内）：

*患者头晕头痛症状有所缓解，血压、血糖控制在目标范围。

*患者左侧肢体肌力略有改善，能在协助下进行简单活动。

*患者情绪较前稳定，能配合进食及基础护理。

*未发生护理并发症。

2.长期目标（出院前）：

*患者肢体功能逐步恢复，生活自理能力提高。

*患者掌握基本的康复训练方法及中医自我调护知识。

*患者情绪平稳，积极面对疾病，生活质量有所提升。

【护理措施与辩证施护】

（一）病情观察与生命体征监测

*密切观察患者神志、面色、瞳孔、生命体征（尤其是血压、血糖）变化，重点监测血压波动情况，每日定时测量并记录，发现异常及时报告医师。

*观察头晕头痛的性质、部位、程度、持续时间及伴随症状，做好记录。

*观察左侧肢体活动度、肌力变化，以及言语清晰度的改善情况。

*监测患者进食量、睡眠质量、二便情况，若有异常（如便秘、尿潴留）及时处理。

（二）辨证施护

1.针对“气虚血瘀，肢体活动不利、言语謇涩”：

*康复护理与功能锻炼：

*协助并指导患者进行左侧肢体被动运动（如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转），每日2-3次，每次15-20分钟，防止关节僵硬及肌肉萎缩。

*病情稳定后，逐步指导主动运动，如Bobath技术、Brunnstrom分期训练等，结合中医导引术如八段锦、太极拳的简化动作，循序渐进，量力而行。

*言语功能训练：从单音节、单词、短句开始，鼓励患者多说话，利用图片、文字卡片辅助，配合穴位按摩（如廉泉、哑门、通里等）。

*穴位按摩与艾灸：

*按摩：选取患肢的曲池、合谷、肩髃、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，以补法为主，促进气血运行，疏通经络。

*艾灸：可艾灸气海、关元、足三里等穴位，以益气活血，每周2-3次，每次15-20分钟，注意防烫伤。

*中药用药护理：

*遵医嘱服用益气活血、通络的中药汤剂（如补阳还五汤加减），宜温服，观察用药后反应及疗效。

*若服用降压、降糖西药，注意与中药间隔1-2小时服用，并观察有无不良反应。

2.针对“肝阳上亢，头晕头痛”：

*情志护理：保持病室安静、整洁、光线柔和，避免噪音及强光刺激。多与患者沟通，了解其心理状态，进行疏导，避免情绪激动、焦虑、恼怒，指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，以平肝潜阳。

*体位护理：头晕发作时，嘱患者卧床休息，闭目养神，取头高脚低位，避免突然改变体位。

*饮食护理：饮食宜清淡、低盐低脂，多食蔬菜水果，如芹菜、菠菜、菊花脑、绿豆、冬瓜等具有平肝潜阳作用的食物。忌食辛辣刺激、