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2024年卫生高级职称面审答辩(骨外科)副高面审综合练习题及答案

一、病例分析题

患者男性，58岁，主因“高处坠落致腰背部疼痛、左髋部活动受限6小时”急诊入院。患者6小时前从3米高处坠落，臀部着地，即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，左髋部活动时疼痛加重，无昏迷、呕吐，无下肢麻木及二便失禁。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍，空腹血糖67mmol/L。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神清，痛苦面容，胸腰椎后凸畸形（L1L2棘突区），局部压痛（++），叩击痛（++），腰椎活动受限；左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），左下肢外旋45°，轴向叩击痛（+），左髋关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧；双下肢皮肤感觉对称，肌力5级，膝腱、跟腱反射正常，病理征未引出。辅助检查：急诊X线（腰椎正侧位+骨盆正位）示：L1椎体压缩约1/2，终板断裂，椎间隙未见明显狭窄；左股骨颈可见横行骨折线，断端移位（头下型），Garden分型IV型；骨盆耻骨支骨折（右侧），无明显移位。急诊CT（腰椎+左髋）：L1椎体呈楔形改变，骨皮质不连续，椎管占位约20%，脊髓未见明显受压；左股骨颈骨折线累及股骨头下，断端分离，无明显骨痂；骨盆三维重建示右侧耻骨上下支骨折，无移位，骶髂关节在位。

问题1：该患者的完整诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案：

完整诊断：①多发伤（高处坠落伤）；②L1椎体压缩性骨折（AO分型A3型）；③左股骨颈骨折（GardenIV型，头下型）；④右侧耻骨支骨折；⑤高血压病（2级，中危）；⑥2型糖尿病（控制中）。

需鉴别疾病：

（1）腰椎病理性骨折：患者无肿瘤病史，但需通过MRI评估椎体信号（转移瘤多为长T1长T2信号，压缩骨折急性期为T1低信号、T2高信号）及骨扫描排除转移可能；

（2）股骨粗隆间骨折：X线显示骨折线位于股骨颈基底部以下（粗隆间区），下肢外旋角度常＞60°（本例外旋45°支持股骨颈骨折）；

（3）腰椎爆裂骨折：CT若显示椎体后壁破裂、骨块突入椎管（占位＞30%）则为爆裂骨折（本例椎管占位20%，属压缩骨折）；

（4）骨盆不稳型骨折（如TileB/C型）：本例耻骨支骨折无移位，骶髂关节稳定，属TileA型（稳定型），无需外固定架固定。

问题2：该患者的治疗原则及具体方案是什么？需注意哪些围手术期管理要点？

答案：

治疗原则：优先处理危及生命的损伤（本例无腹腔出血、神经功能障碍），遵循“损伤控制骨科（DCO）”理念，分期处理骨折，同时控制基础疾病。

具体方案：

（1）急诊处理：绝对卧床，左下肢皮牵引（重量34kg）防止骨折移位；监测生命体征，控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（目标710mmol/L）；完善血常规、凝血功能、血型、心电图及胸部CT（排除隐匿性肺挫伤）；

（2）手术时机：患者无神经损伤、无开放性伤口，属闭合性损伤，可在伤后4872小时内手术（待肿胀消退、生命体征稳定）；

（3）手术顺序：优先处理对功能影响大的骨折。因患者58岁，预期寿命较长，左股骨颈骨折（头下型、GardenIV型）血供破坏严重，股骨头坏死率＞80%，需行人工股骨头置换术（或全髋关节置换术，根据髋臼软骨情况决定）；L1椎体压缩骨折（椎管占位20%、无神经症状）可选择经皮椎体成形术（PVP）或后入路切开复位椎弓根螺钉内固定术（患者年龄58岁，需保留椎体高度，建议内固定术以避免后期后凸畸形）；右侧耻骨支骨折（稳定型）无需手术，卧床46周后逐步负重；

（4）手术细节：人工关节置换时需注意股骨距保留（避免假体下沉），选用生物型假体（患者无严重骨质疏松）；腰椎内固定需定位L1上下椎弓根（C臂透视确认），复位椎体高度（目标恢复至原高度80%以上），避免螺钉误入椎管。

围手术期管理要点：

（1）血栓预防：术后6小时开始低分子肝素（4000IUqd），联合间歇充气加压装置（IPC），至术后2周；

（2）镇痛：多模式镇痛（术前塞来昔布200mgbid，术中局部浸润罗哌卡因，术后帕瑞昔布40mgq12h+口服羟考酮5mgprn）；

（3）血糖管理：术后改为胰岛素皮下注射（基础+餐时），监测空腹及餐后2小时血糖（目标710mmol/L）；

（4）早期康复：髋关节置换术后24小时内坐起，48小时内助行器辅助下地（避免髋关节屈曲＞90°、内收内旋）；腰椎术后3天佩戴支具坐起，1周后逐步站立；

（5）并发症监测：警惕深静脉血栓（D二聚体、下肢超声）、肺部感染（鼓励咳嗽排痰）、假体周围感染（CRP、PCT、体温监测）。

二、简答题

1.简述骨折延迟