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超声洁牙知情同意书(参考)

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、超声洁牙操作概述

超声洁牙（超声龈上洁治术）是通过超声洁牙机高频震荡（频率通常为25-30kHz）的工作头，将附着于牙齿表面的牙石、菌斑及色素震碎并清除的口腔基础治疗技术。其核心原理是利用超声波的机械振动能量结合工作头与牙面的接触，配合水雾冲洗（降低温度并冲散碎屑），实现高效、微创的牙面清洁。

本操作的主要目的包括：（1）去除牙石、菌斑等局部刺激物，预防或控制牙龈炎、牙周炎进展；（2）清除烟斑、茶渍等外源性色素，改善牙齿外观；（3）为后续牙周治疗（如龈下刮治）或修复治疗（如牙冠修复）提供清洁的术区环境；（4）通过口腔卫生指导帮助患者建立正确的维护习惯。

操作全程约30-60分钟（具体时间根据牙石量、患者配合度调整），具体流程如下：

1.术前准备：医生通过口腔视诊、探诊及牙周探针检查（测量牙周袋深度、记录牙石分布及牙龈炎症程度）评估患者口腔状况；确认患者无超声洁牙禁忌症（详见第三部分）；使用高温高压灭菌的超声工作头（一人一用一灭菌）、口镜、探针等器械；患者含漱0.12%氯己定溶液1分钟进行口腔预处理，降低操作中细菌气溶胶扩散风险；医生穿戴无菌手套、护目镜及防护面罩，完成手卫生消毒。

2.操作实施：医生将超声工作头轻触牙面（与牙面呈15°角），启动设备后通过调节功率（根据牙石硬度选择低-中-高挡）震荡清除牙石；优先处理下颌前牙舌侧（牙石易堆积区）、上颌磨牙颊侧及邻面等重点区域；操作过程中持续使用水雾冷却工作头（避免产热损伤牙周组织），并冲洗碎屑；对于顽固牙石（如龈下1-2mm浅在牙石），医生会调整工作头角度轻柔处理，避免过度深入龈沟；牙石清除后，使用橡皮杯配合抛光膏（含细颗粒硅石）对牙面进行抛光，减少菌斑再附着。

3.术后处理：用生理盐水冲洗口腔残留碎屑；检查牙面是否有遗漏牙石（通过探针滑动感确认）；观察牙龈出血情况（正常操作后牙龈可能有轻微渗血，10分钟内可自行停止）；向患者反馈洁治结果（如牙石分布特点、牙周健康状况），并进行个性化口腔卫生指导（包括巴氏刷牙法示范、牙线/牙缝刷使用方法、建议的刷牙频率及力度等）。

二、超声洁牙的适应症与禁忌症

（一）适应症

1.牙石（龈上牙石）或菌斑堆积明显，伴或不伴牙龈红肿、出血（如慢性牙龈炎）；

2.牙周炎患者的基础治疗阶段（需结合龈下刮治及根面平整）；

3.口腔异味（由牙石或菌斑引起的口源性异味）；

4.牙齿外源性色素沉着（如烟渍、茶渍、咖啡渍）；

5.口腔修复治疗前的准备（如镶牙、种牙前需清洁牙面）；

6.健康人群的口腔定期维护（建议每6-12个月一次）。

（二）禁忌症

绝对禁忌症（禁止进行超声洁牙）：

1.急性传染病活动期患者（如活动性肺结核、甲型肝炎、梅毒急性期、艾滋病病毒载量未控制期等），避免操作中产生的气溶胶导致交叉感染；

2.未控制的凝血功能障碍（如血友病、白血病、血小板减少症，或正在使用抗凝药物且国际标准化比值INR＞3.0），可能导致操作后牙龈出血不止；

3.安装心脏起搏器（传统型非屏蔽式）患者，超声洁牙机的电磁辐射可能干扰起搏器正常工作，引发心律失常；

4.严重未控制的全身性疾病（如急性心肌梗死3个月内、不稳定型心绞痛、未控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、未控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L）、重度贫血（血红蛋白＜60g/L）），操作可能诱发全身性并发症；

5.恶性肿瘤放化疗期间患者（免疫力低下，易发生感染或出血）；

6.精神疾病未控制患者（无法配合操作，可能导致误吞器械或损伤）。

相对禁忌症（需评估后谨慎实施）：

1.高血压患者（血压控制在收缩压≤160mmHg且舒张压≤100mmHg），操作前需确认近期血压监测记录，操作中密切观察患者反应；

2.糖尿病患者（空腹血糖控制在7.8mmol/L以下），建议操作前预防性使用抗生素（如阿莫西林）预防感染；

3.孕妇（妊娠4-6个月相对安全，妊娠1-3个月及7-9个月需避免，因操作刺激可能诱发流产或早产）；

4.安装新型屏蔽式心脏起搏器患者（需确认起搏器型号及说明书中是否允许超声洁牙，建议术前与心内科医生会诊）；

5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（操作中水雾可能诱发咳嗽，需调整体位（半卧位）并缩短操作时间）；

6.牙齿严重敏感（如重度磨耗、楔状缺损）患者，需