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重睑手术知情同意书

患者姓名：【】性别：【】年龄：【】病历号：【】

一、手术基本信息

本次拟实施手术为“重睑成形术”（俗称双眼皮手术），属于医疗美容外科二级手术。手术目的为通过外科技术调整上睑皮肤、肌肉、脂肪及睑板的解剖关系，形成形态自然的上睑皱襞（重睑线），改善因单睑、内双、上睑皮肤松弛、肿眼泡等原因导致的眼部形态不美观问题，提升面部整体协调性。

二、术前评估与沟通

1.眼部专科评估：经术前检查，您目前眼部情况为：上睑皮肤【紧致/松弛】，皮下脂肪【正常/肥厚】，眼轮匝肌【菲薄/发达】，提上睑肌肌力【正常/减弱】，上睑缘至眉弓距离【正常/过宽/过窄】，内眦赘皮【无/轻度/中度/重度】，双眼对称性【良好/存在差异】。上述评估结果为手术方案设计的核心依据。

2.全身健康状况评估：您已完成血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、心电图等基础检查，结果显示【正常/存在××异常（需注明具体异常项目及处理方案，如血小板减少已纠正）】。若合并高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、精神类疾病等系统性疾病，或长期服用抗凝药物（如阿司匹林）、免疫抑制剂，需提前告知并由主刀医师综合评估手术风险。

3.主观需求确认：经与您充分沟通，您对重睑形态的期望为：重睑线类型【开扇型/平行型/新月型/其他】，宽度【自然款（5-7mm）/稍宽款（7-9mm）】，内眦处理【不处理/同期行内眦开大术】。医师已明确告知，最终手术效果受眼部解剖条件、术后恢复情况及个体差异影响，可能与预期存在一定偏差。

三、拟实施手术方式及替代方案

根据术前评估，建议采用【切开法/埋线法/三点微创法】重睑成形术，具体说明如下：

（一）切开法重睑术

1.适用人群：上睑皮肤松弛、脂肪肥厚、眼轮匝肌发达或需调整提上睑肌功能的患者。

2.操作步骤：沿设计重睑线切开皮肤，去除部分松弛皮肤、冗余眼轮匝肌及眶隔脂肪（若需），将切口下缘皮肤与睑板前组织或提上睑肌腱膜缝合固定，形成重睑线。

3.优势：效果持久，可同时解决皮肤松弛、肿眼泡等问题，形态调整灵活。

4.局限性：术后恢复期较长（约1-3个月肿胀消退，6个月至1年瘢痕软化），早期可能出现切口痕迹。

（二）埋线法重睑术

1.适用人群：上睑皮肤薄、无松弛、脂肪少、眼轮匝肌菲薄的年轻患者。

2.操作步骤：通过缝线将上睑皮肤与睑板前组织间断或连续缝合，形成粘连固定。

3.优势：无需切开皮肤，创伤小，恢复期短（约1-2周肿胀消退），术后无明显瘢痕。

4.局限性：重睑线可能随时间推移逐渐变浅或消失（维持时间2-10年不等），无法处理皮肤松弛或脂肪过多问题。

（三）三点微创法重睑术

1.适用人群：上睑皮肤轻度松弛、脂肪少量堆积，希望兼顾创伤小与效果持久的患者。

2.操作步骤：在重睑线上设计3个（或2个）小切口（长度约2-3mm），经切口去除少量脂肪或眼轮匝肌，通过缝线固定形成重睑。

3.优势：创伤介于切开法与埋线法之间，恢复期约2-4周，形态较埋线法更稳定。

4.局限性：对皮肤松弛或脂肪过多的矫正能力有限，小切口可能遗留细微瘢痕。

替代方案说明：若选择不实施手术，目前眼部形态不会自然改善；若选择非手术方式（如贴双眼皮贴），可能导致皮肤松弛加重或过敏反应，无法达到永久性美化效果。

四、手术风险与并发症

尽管医师将严格遵循无菌操作规范并采取必要防护措施，但任何外科手术均存在风险。以下为可能出现的风险及并发症，已向您详细说明并确认理解：

（一）术中风险

1.出血：上睑血管丰富，术中可能损伤小血管导致出血。若为活动性出血（如动脉出血），需延长手术时间止血；极少数情况下可能因出血形成血肿，压迫眼球影响视力（发生率＜0.1%），需紧急处理。

2.神经损伤：可能损伤眶上神经分支，导致术后上睑皮肤麻木或感觉减退（多为暂时性，3-6个月恢复），罕见永久性感觉异常（发生率＜0.01%）。

3.麻醉相关反应：局部麻醉药（如利多卡因）可能引发过敏反应（表现为皮疹、呼吸困难等），需立即停用并对症处理；过量注射可能导致局麻药中毒（表现为头晕、心悸、抽搐），需严格控制剂量并密切观察。

（二）术后早期并发症（术后1周内）

1.肿胀与淤血：术后2-3天为肿胀高峰期，可能出现眼睑水肿、皮下青紫（“熊猫眼”），一般2周左右消退，少数患者需1个月以上（与个人体质、术中创伤程度相关）。

2.感染：表现为切口红肿、渗液、疼痛加剧，严重时出现脓性分泌物。需及时抗感染治疗（口服或静脉使用抗生素），可能延长恢复期或遗留瘢痕（发生率约0.5%-2%，与术后护理依从性相关）。

3.双侧不对称：术后早期因肿胀程