重性精神疾病应急医疗处置知情同意书(2025版).docxVIP

重性精神疾病应急医疗处置知情同意书(2025版)

患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________

身份证号：________________________联系方式：________________________

监护人姓名：________________________与患者关系：________________________

监护人身份证号：________________________监护人联系方式：________________________

（注：以下内容为医患双方就患者当前重性精神疾病急性发作期应急医疗处置相关事项的知情告知与同意确认，基于《中华人民共和国精神卫生法》《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫生健康委员会《重性精神疾病管理治疗工作规范（2023年修订版）》等法律法规及临床诊疗规范制定。）

一、患者当前病情评估及应急处置必要性说明

经主治医师________（职称：________，执业证书编号：________________）、副主任医师________（职称：________，执业证书编号：________________）及精神科护士________（执业证书编号：________________）组成的医疗团队综合评估，患者目前存在以下重性精神疾病急性发作期特征性表现：

1.精神症状评估：根据《国际疾病分类第11版（ICD-11）》诊断标准及《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》，患者经系统精神检查、病史采集（包括家属/监护人提供的近1周内详细行为记录）及辅助检查（脑电图/血液生化/甲状腺功能等未见器质性病变），确诊为________（具体疾病名称，如精神分裂症、双相情感障碍伴精神病性症状、分裂情感性障碍等）急性发作期。当前核心症状包括：________（具体描述，如“言语性幻听（主诉‘耳边持续有声音命令其伤害他人’）、被害妄想（坚信‘家人饭菜中下毒’并拒绝进食）、激越行为（近3日3次攻击家属，用器物砸毁家中门窗）、自杀倾向（昨日试图自缢被及时制止）”等）。

2.危险行为评估：依据《重性精神疾病患者危险行为评估量表（2024年修订版）》，患者近72小时内危险行为评分________分（≥4分为高风险），具体表现为：________（如“对他人实施躯体攻击（致家属软组织挫伤）、破坏财物（损毁家用电器2件）、自杀未遂（自伤割腕致皮肤裂伤）”等）。经风险研判，若不及时干预，患者存在进一步升级为________（如“持械伤人、自伤致死、危害公共安全”）的高度风险。

3.社会功能与自我管理能力评估：患者当前因精神症状影响，无法完成基本日常生活自理（如“连续5日未进食、未更换衣物”），拒绝配合任何医疗护理（如“拒绝口服药物、抗拒生命体征监测”），社会功能完全丧失，需紧急医疗干预以避免病情恶化及恶性事件发生。

基于以上评估，医疗团队认为患者目前处于重性精神疾病急性发作的“紧急医疗状态”（定义：因精神障碍导致患者或他人人身安全受到即时威胁，需立即采取医疗措施的情形），符合《精神卫生法》第二十八条“对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断；对实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗”及第三十条“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”之规定，需启动应急医疗处置程序。

二、拟实施的应急医疗处置方案及具体措施

根据《重性精神疾病应急医疗处置技术指南（2025年试行）》，结合患者个体情况，拟采取以下综合处置措施，具体内容如下：

（一）紧急医学干预措施

1.药物治疗：目标为快速控制急性精神病性症状、激越行为及自杀/攻击风险。

-首剂药物选择：考虑患者既往用药史（如“2023年8月因类似发作使用奥氮平治疗有效，无严重不良反应”）、当前症状特点（如“以攻击行为、幻听为主”）及药物起效时间，拟选用________（具体药物名称及剂型，如“注射用利培酮微球12.5mg肌肉注射（快速起效，2小时内达血药峰浓度）联合劳拉西泮2mg口服（抗焦虑、镇静）”）。

-剂量调整原则：初始剂量为________（如“利培酮微球12.5mg单次注射，劳