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重症患者转运风险评估表及知情同意书

重症患者转运风险评估表

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________入院时间：__________拟转运时间：__________

主诊医生：__________责任护士：__________转运目的地：__________（具体科室/检查室）

二、当前病情摘要

初步诊断：__________（需列明主要诊断及合并症，如“重症肺炎伴感染性休克；急性呼吸窘迫综合征；慢性肾功能不全（CKD4期）”）

主要病情：__________（需描述关键症状及体征，如“意识模糊（GCS评分9分），持续经口气管插管接有创呼吸机辅助通气（参数：SIMV模式，FiO260%，潮气量450ml，呼吸频率18次/分，PEEP8cmH?O）；血压维持依赖去甲肾上腺素（0.3μg/kg·min）及多巴胺（5μg/kg·min）微泵输注；留置胃管、导尿管及右颈内静脉中心静脉导管；24小时尿量约300ml，血肌酐420μmol/L；胸部CT提示双肺弥漫性渗出影，心超提示左室射血分数45%”）。

三、转运前评估

（一）病情稳定性评估（评分标准：0分=稳定，1分=临界稳定，2分=不稳定）

|评估项目|评估内容|评分|备注|

|-|-|||

|生命体征|收缩压：__________mmHg（目标≥90mmHg）；心率：__________次/分（目标60-100次/分）；呼吸频率：__________次/分（目标12-24次/分）；SpO?：__________%（目标≥95%）；体温：__________℃（目标36-38℃）||收缩压90mmHg或需≥2种血管活性药物维持为2分；SpO?90%或需FiO?60%维持为2分；心率130次/分或50次/分或伴恶性心律失常（如室速）为2分|

|意识状态|清醒/嗜睡/昏睡/昏迷（GCS评分：__________分）||GCS≤8分为2分；躁动需镇静为1分|

|呼吸支持|自主呼吸/无创通气/有创通气（气管插管/气管切开）；呼吸机参数是否可维持目标SpO?及血气（pH：__________，PaO?：__________mmHg，PaCO?：__________mmHg）||有创通气且参数调整后仍无法维持PaO?≥60mmHg为2分；无创通气患者转运中可能脱落为1分|

|循环支持|是否使用血管活性药物（药物名称：__________，剂量：__________）；中心静脉压（CVP）：__________cmH?O；乳酸：__________mmol/L||需≥2种血管活性药物或乳酸4mmol/L为2分；CVP5或15cmH?O为1分|

|器官功能|肾功能（尿量：__________ml/h，血肌酐：__________μmol/L）；肝功能（总胆红素：__________μmol/L，INR：__________）；神经系统（瞳孔：__________，对光反射：__________）||少尿（0.5ml/kg·h）或血肌酐基线值2倍为2分；INR1.5或胆红素34.2μmol/L为1分；瞳孔不等大或对光反射消失为2分|

|特殊管路|气管插管（深度：__________cm）、中心静脉导管、胃管（在位/通畅）、导尿管（引流通畅/堵塞）、引流管（胸腔/腹腔，引流量：__________ml）||气管插管深度偏移2cm或固定不牢为2分；引流管堵塞或高风险脱落（如胸腔闭式引流）为1分|

（二）转运设备及物资准备（需逐项核查）

|类别|设备/物资|准备情况（√/×）|备注（未准备原因）|

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|监护设备|便携式多参数监护仪（需监测ECG、BP、SpO?、体温）||需确认电池续航≥2小时|

|呼吸支持|便携式呼吸机（参数与当前一致：__________）；简易呼吸球囊（储备2个）；吸痰装置（电动/手动，吸痰管型号：__________）；氧气储备（氧气瓶/液态氧，容量：__________L，预计可维持__________分钟）||便携式呼吸机需提前调试，模拟转运震动测试参数稳定性|

|循环支持|注射泵（数量：__________台，需兼容当前血管活性药物泵速）；除颤仪（带同步功能，电极片备用）；急救药品（肾上腺素1mg×5支、阿托品0.5mg×5支、胺碘酮150mg×2支、