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上消化道出血的诊治

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

一、流行病学

上消化道出血是一种常见的急诊医学问题，成年人每年发病率为100-180/10万，病死率为2%-15%。尽管近年来在治疗手段和预防策略上取得了显著进步，但上消化道出血仍然是全球健康的重要威胁，尤其在高龄和有多种合并症的患者中表现更为突出。

上消化道出血的临床重要性体现在其起病急骤、病情变化快的特点上。患者可能在短时间内出现大量失血，导致循环衰竭、多器官功能障碍甚至死亡。因此，迅速准确的评估和及时有效的干预对于改善患者预后至关重要。近年来，随着内镜技术的进步和新型止血方法的出现，上消化道出血的管理已经变得更加精准和有效。多个国际指南包括美国胃肠病学会（ACG）、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）和加拿大胃肠病学协会（CAG）等都在近期更新了相关指南，为临床实践提供了基于最新证据的指导建议。

理解上消化道出血的病因分布和危险因素对于制定防治策略至关重要。研究表明，消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最常见病因，约占上消化道出血的31%-67%。然而，随着非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物的广泛使用，以及幽门螺杆菌感染率的变化，上消化道出血的病因谱也在逐渐演变。近年来，非静脉曲张性、非消化性溃疡出血，如恶性肿瘤、Mallory-Weiss撕裂（MWTs）、Dieulafoy病和胃正中血管扩张等病因引起的出血在上消化道出血病例中所占比例显著增加。

二、病因与危险因素

上消化道出血的病因多种多样，通常可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两大类。这种分类方法对于指导治疗和判断预后具有重要意义，因为两类出血的发病机制、处理策略和临床结局存在显著差异。

1.常见病因

消化性溃疡：消化性溃疡是上消化道出血的最常见原因，约占所有病例的31%-67%。这主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡，多与幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用和胃酸分泌过多等因素有关。溃疡底部血管被侵蚀破裂后可引起不同程度的出血，严重时可能危及生命。

食管胃底静脉曲张破裂：这是门脉高压症的严重并发症，常见于肝硬化患者。由于门静脉压力增高，导致食管和胃底静脉代偿性扩张、迂曲，管壁变薄，在食物摩擦或压力突然增高时容易破裂出血。这种出血通常来势凶猛，死亡率较高，是上消化道出血中最危险的类型之一。

急性糜烂出血性胃炎：多种因素可导致胃黏膜发生急性糜烂和出血，如严重应激（严重创伤、大手术、烧伤、严重颅内疾病等）、药物（特别是NSAIDs和糖皮质激素）、酒精和辛辣食物刺激等。这些因素破坏胃黏膜屏障，导致氢离子反向扩散，引起黏膜糜烂和出血。

贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisstears）：约占上消化道出血原因的5%-15%。多在剧烈恶心呕吐后发生，导致贲门黏膜纵向撕裂并引起出血。常见于饮酒后呕吐的人群，也可发生于任何导致腹内压突然增高的情形。

上消化道恶性肿瘤：包括食管癌、胃癌和其他上消化道恶性肿瘤。肿瘤组织缺血坏死、表面溃烂或侵蚀血管可能导致出血。这类出血通常表现为慢性隐性出血，但也可发生急性大出血。

2.罕见病因

除了上述常见病因外，上消化道出血还有一些相对少见但临床意义重要的原因：

Dieulafoy病变：这是一种先天性血管发育异常，表现为黏膜下动脉异常扩张、迂曲，管径不变小，压力高，容易穿透覆盖的黏膜并破裂出血。出血通常较为剧烈，且内镜下定位困难，因为病变周围黏膜正常。

胃窦血管扩张（GAVE）：又称西瓜胃，是一种罕见的血管畸形，特征为胃窦部黏膜血管呈放射状排列并扩张。这种病变可引起慢性隐性出血或急性大出血，多见于老年女性和肝硬化患者。

胆道出血：由于胆管结石、肿瘤或医源性损伤（如肝活检、经皮肝穿刺胆管造影）导致胆管与血管相通引起的出血。血液经十二指肠乳头流入消化道，典型表现为上消化道出血、胆绞痛和黄疸三联征。

胰腺疾病累及十二指肠：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌等可能侵蚀十二指肠或直接破坏血管导致出血。

3.危险因素

上消化道出血的发生与多种危险因素相关，了解这些因素有助于识别高风险人群并采取预防措施：

药物因素：非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）是上消化道出血的独立危险因素，这些药物抑制前列腺素合成和血小板功能，削弱黏膜防御和修复机制。抗凝药物（如华法林、达比加群、利伐沙班）也会增加出血风险和严重程度。

感染因素：幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，根除该菌可显著降低溃疡复发和再出血风险。

生活方式因素：酗酒可导致急性胃黏膜病变和肝硬化门脉高压；吸烟延缓溃疡愈合，增加复发风险；辛辣食物刺激可能加重黏膜损伤。

基础疾病：肝硬化是静脉曲张出血的基础疾病；慢性肾脏病影