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皮肤牵引护理查房记录

一、疾病介绍

皮肤牵引是利用粘贴在皮肤上的胶布或特制的牵引带，通过滑轮装置，在肢体远端施加一定重量的牵引，以达到复位、固定、缓解疼痛、矫正畸形等目的的一种治疗方法。它适用于骨折稳定性较好、软组织损伤较轻的患者，尤其是儿童股骨骨折、老年股骨颈骨折等情况。皮肤牵引对皮肤的完整性要求较高，牵引过程中需密切关注皮肤状况，避免出现压疮、感染等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“左侧股骨颈骨折”于2025年7月1日入院。患者入院前2小时在家中不慎摔倒，左侧髋部先着地，当即出现左侧髋部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。家属紧急将其送至我院急诊，急诊行X线检查示：左侧股骨颈骨折，断端移位不明显。为进一步治疗收入我科。

患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，左侧髋部肿胀、压痛明显，左下肢外旋畸形，长度较右侧短缩约1.5cm，左髋关节活动受限，末梢血运良好，感觉正常。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠尚可，大小便正常。体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg。

牵引情况：患者于7月1日晚在局麻下行左侧下肢皮肤牵引术，牵引重量为3kg，牵引带松紧适宜，胶布无松动、脱落，牵引方向与肢体长轴一致，滑轮运转良好，牵引绳无扭曲、受压。

皮肤状况：左侧下肢牵引部位皮肤完整，无发红、破损、水泡，皮温正常，触之柔软。但在牵引带边缘处，可见轻微压痕，局部皮肤颜色略深，患者诉无明显疼痛或瘙痒。

肢体状况：左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤颜色红润，甲床充盈时间约2秒。左下肢感觉正常，患者可自主进行足趾的屈伸活动，但髋关节及膝关节活动因疼痛及牵引限制而明显受限。左下肢与右侧相比，短缩约1.2cm，较入院时略有改善。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者目前疼痛评分为3分，主要表现为左侧髋部间歇性隐痛，夜间略加重，但不影响睡眠。

心理状况：患者因突然受伤及需要长期卧床牵引治疗，出现轻度焦虑情绪，担心预后及生活自理能力恢复情况，对治疗过程存在一定的担忧。

四、护理问题

疼痛：与左侧股骨颈骨折及牵引治疗有关。

有皮肤完整性受损的风险：与皮肤牵引带的压迫、摩擦有关。

肢体活动障碍：与骨折、疼痛及牵引限制有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活自理能力有关。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等，与长期卧床、活动减少有关。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质、程度。

指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，以缓解疼痛。

若患者疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，必要时口服），并观察药物疗效及不良反应。

皮肤护理：

每日检查牵引部位皮肤情况，尤其是牵引带边缘、骨隆突处，观察有无发红、破损、水泡等。

保持牵引部位皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免潮湿刺激。

定期调整牵引带的位置，避免同一部位长期受压，在牵引带边缘垫以软毛巾，减轻压迫。

指导患者及家属不要随意拆卸牵引带，如发现胶布松动或牵引带不适，及时通知医护人员处理。

肢体护理：

指导患者进行左下肢足趾的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

定期协助患者翻身，每2小时一次，翻身时注意保持牵引方向不变，避免牵引装置移位。翻身时按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环。

观察左下肢末梢血运、感觉及运动情况，如发现皮肤苍白、发绀、麻木、疼痛加剧或足趾活动异常，及时报告医生处理。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍皮肤牵引的治疗原理、过程及成功案例，使其了解治疗的必要性和预后情况，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症预防：

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml左右，预防泌尿系统感染。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日定时协助其拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量下肢周径，如发现异常，及时报告医生，警惕深静脉血栓形成。必要时遵医嘱给予抗凝药物预防。

保持床单位整洁、干燥、平整，协助患者保持舒适体位，预防压疮发生。

六、总结与医嘱

总结

患者张某