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医院急诊失血性休克处理方案

失血性休克是急诊临床中常见的急危重症，其病情凶险、进展迅速，若处理不及时或不当，极易导致多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。急诊处理的核心在于快速识别、立即止血、有效复苏及尽早去除病因，强调“时间就是生命”和“损伤控制性复苏”的理念。本方案旨在为急诊医护人员提供一套系统、规范且实用的处理流程。

一、概述与基本原则

失血性休克是由于各种原因导致的急性大量血液丢失（通常超过总血容量的一定比例），引起有效循环血容量急剧减少，组织低灌注和细胞缺氧，进而触发一系列病理生理改变的临床综合征。

急诊处理基本原则：

1.快速识别与评估：对所有创伤或疑似出血患者，立即进行快速评估，识别休克征象。

2.立即止血：止血是治疗失血性休克的根本措施，应贯穿于整个复苏过程的始终。

3.损伤控制性复苏（DCR）：强调在大量输血的同时，早期控制出血，并注重凝血功能的监测与纠正，避免“死亡三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的发生。

4.多学科协作：对于严重创伤或复杂出血病例，应尽早启动多学科团队协作（如创伤外科、介入科、麻醉科、输血科等）。

5.个体化治疗：根据患者的具体情况、出血原因和休克程度，制定并调整治疗方案。

二、初始评估与快速识别（黄金时间窗内完成）

接诊患者后，应在最短时间内完成初始评估，重点关注“ABC”及休克的早期征象。

1.初步判断：

*病史采集：快速询问受伤机制、出血部位、出血量估计、有无基础疾病等。对于非创伤患者，询问有无呕血、黑便、血尿、阴道出血等病史。

*体格检查：重点检查生命体征（心率、血压、呼吸频率、体温、血氧饱和度）、意识状态、皮肤黏膜色泽及温度、有无明显外出血点或伤口。

2.休克识别要点：

*代偿期：心率加快、血压可正常或略降、脉压差缩小、尿量轻度减少、烦躁不安或焦虑。

*失代偿期：血压下降（收缩压低于特定值或较基础值下降明显）、心率显著增快、呼吸急促、意识模糊或昏迷、皮肤苍白湿冷、尿量显著减少或无尿。

3.快速评估工具：可采用创伤评分系统或休克指数（心率/收缩压）等辅助判断休克程度。

三、立即启动的复苏措施

一旦识别或高度怀疑失血性休克，应立即启动以下复苏措施：

1.气道管理与呼吸支持：

*确保气道通畅，必要时采用仰头抬颏法、托下颌法，或使用口咽/鼻咽通气管。

*给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

*对于意识障碍、呼吸困难或呼吸衰竭患者，应果断行气管插管，机械通气支持。

2.循环支持与止血：

*控制显性出血：对于外出血，立即采用直接压迫、加压包扎、止血带（仅限四肢大动脉出血，明确标注时间）等方法控制。

*建立静脉通路：迅速建立至少两条（或以上）大口径静脉通路（如16G或更粗），首选上肢或颈内/锁骨下静脉。若外周静脉穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺置管。

*容量复苏启动：

*液体选择：初始可选用平衡盐溶液（如乳酸林格液）或生理盐水。对于严重出血考虑大量输血时，应早期启动血液制品输注。

*输注策略：遵循“先快后慢，先晶后胶（或血制品）”的原则，但需避免过度晶体液复苏。在明确大量出血时，应尽早考虑“损伤控制性复苏”中的限制性液体复苏或允许性低血压（在可控制出血情况下）。

*止血优先：在容量复苏的同时，积极寻找出血源并采取确定性止血措施是关键。切勿因过度追求血压正常而延误确定性止血。

3.监测与记录：

*持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温、尿量。

*记录液体出入量、输血种类及量、用药情况。

*密切观察患者意识状态、皮肤色泽温度等休克改善情况。

四、进一步评估与病因处理

在初始复苏的同时或之后，应尽快进行更详细的评估以明确出血原因和部位，并采取针对性的止血治疗。

1.病史与体格检查的深化：更细致地排查潜在出血点，如胸腔、腹腔、骨盆、腹膜后、消化道、呼吸道等。

2.辅助检查：

*实验室检查：急查血常规、血型、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、生化全项（重点关注电解质、肾功能、乳酸）、动脉血气分析（评估酸碱失衡和缺氧程度）。

*影像学检查：根据怀疑的出血部位选择合适的检查。创伤患者优先考虑床旁超声（FAST）评估胸腔、腹腔、心包腔有无游离液体（血）；X线片可快速评估骨折等。病情相对稳定者可考虑CT检查。

*诊断性操作：如诊断性腹腔穿刺术/灌洗术，对怀疑腹腔内出血有重要意义。

3.确定性止血措施：

*创伤性出血：对于体表伤口，在直接压迫无效时，可考虑使用止血材料、止血粉等。手术是控制严重创伤出血（如肝脾破裂、血管损伤）的根本方法。介入栓塞治疗对于某