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约束带使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

患者因__________（简要描述当前病情，如“意识模糊、躁动不安”“存在自伤倾向”“因精神障碍频繁攻击他人”“术后需维持特定体位但无法配合”等）入住本科室接受治疗。经医护团队综合评估，患者目前存在__________（具体风险，如“自行拔除数条静脉输液管、胃管及导尿管”“反复试图翻越病床护栏，存在坠床高风险”“情绪激动时攻击陪护人员及医护人员，造成多人皮肤抓伤”“因谵妄状态持续抓挠手术切口，可能导致切口裂开、感染”等）风险。为保障患者生命安全、避免意外损伤并确保必要治疗（如静脉输液、气管插管、术后制动等）顺利进行，根据《基础护理服务规范》《精神科护理常规》及医院《约束保护措施使用管理规定》，经主治医师__________（姓名+职称）、责任护士__________（姓名+职称）共同讨论，建议对患者实施约束带保护性使用措施。

一、约束带使用的具体目的

1.防止意外损伤：通过限制患者非自主或失控的肢体活动，降低坠床、跌倒、碰撞等导致的骨折、颅脑损伤、软组织挫伤等风险；

2.保障治疗安全：避免患者因躁动、意识障碍或精神症状自行拔除气管插管、中心静脉导管、胃管、导尿管等关键治疗管路，防止因管路脱落引发的窒息、大出血、电解质紊乱等严重并发症；

3.维护医疗秩序：减少患者因攻击性行为对自身、他人（包括医护人员、同病房患者及家属）造成的身体伤害或物品损坏，确保医疗环境安全；

4.支持必要诊疗：在某些特殊治疗（如影像学检查、清创缝合、换药等）过程中，通过适度约束帮助患者维持稳定体位，避免因体位变动导致检查结果误差或操作误伤。

二、约束带的选择与使用方式

本科室使用的约束带为符合国家医疗器械标准的医用防护型约束带（备案号：__________），材质为透气棉织带+弹性海绵衬垫，宽度4-5cm，可调节长度（50-100cm），末端配备安全锁扣（非金属材质，避免刮伤）。根据患者年龄、体型及约束部位（手腕、踝部、肩部或全身），选择相应型号：

-儿童及体弱者：使用窄幅（4cm）、低弹性约束带，避免过紧压迫；

-成人及躁动明显者：使用宽幅（5cm）约束带，分散压力，减少局部皮肤损伤；

-特殊部位约束（如肩部）：采用交叉式约束带，固定于床栏两侧，确保患者躯干稳定但保留一定呼吸活动度。

具体操作流程如下：

1.约束前清洁患者皮肤，检查约束部位是否存在伤口、水肿、静脉穿刺点或皮肤破损，避开上述部位；

2.将约束带垫于患者手腕/踝部下方，确保衬垫平整，调节锁扣至“可插入1-2指”的松紧度（以能容纳食指与中指并拢为宜）；

3.约束带末端固定于病床两侧可调节式护栏（非床沿金属杆），预留30-50cm活动长度，避免因病床移动导致约束带突然收紧；

4.约束后立即记录约束时间、部位、松紧度及患者初始反应（如心率、呼吸、情绪状态等），并在护理记录单中标注“保护性约束中”。

三、可能出现的风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但约束带使用仍可能引发以下风险，需向您充分说明：

（一）身体相关风险

1.皮肤损伤：因约束带压迫、摩擦或患者自主挣扎，可能出现局部皮肤压红、充血（Ⅰ期压疮），严重时可发展为皮肤破损、水疱（Ⅱ期压疮）甚至深部组织坏死（Ⅲ-Ⅳ期压疮）；

2.血液循环障碍：约束过紧可能导致远端肢体（如手指、足趾）供血不足，表现为皮肤苍白/发绀、皮温降低、麻木或疼痛，若未及时调整可能引发肌肉缺血性损伤甚至缺血性挛缩；

3.关节/肌肉损伤：患者挣扎时可能因约束带限制导致关节过度扭转（如腕关节背伸）或肌肉过度牵拉，造成关节扭伤、肌肉拉伤，长期约束（超过24小时）可能引发肌肉萎缩、关节僵硬；

4.生理功能影响：躯干约束可能限制呼吸运动，导致呼吸浅快、血氧饱和度下降；踝部约束可能影响下肢静脉回流，增加深静脉血栓形成风险；

5.意外脱管或二次损伤：若约束带固定不牢，患者可能因挣扎导致约束带滑脱，反而增加坠床或拔管风险；部分患者可能因情绪激动咬舌、撞击头部（如用未约束的肘部撞击床栏），造成新的伤害。

（二）心理与社会相关影响

1.心理应激反应：患者可能因约束产生恐惧、愤怒、屈辱感或无助感，表现为哭闹、喊叫、拒绝合作，部分患者（尤其是意识清醒的精神障碍患者或老年认知障碍患者）可能出现“约束后综合征”（如焦虑加重、幻觉妄想加剧）；

2.信任关系受损：若约束过程缺乏解释与安抚，患者可能对医护人员产生敌意，影响后续治疗配合度；